Что относится к осложнениям язвы желудка?

Самые проблемные и опасные осложнения язвенной болезни – это перфорация (прободение) и пенетрация. В первом случае через образовавшиеся сквозные отверстия содержимое желудка попадает в брюшную полость, вследствие чего человек ощущает сильнейшую «кинжальную» боль, которая может привести к шоку и потере сознания. Во втором случае осложнение язвы также связано с нарушением целостности желудочных стенок, но кислота с остатками не переварившейся пищи попадает не в брюшину, а на соседние органы, такие как поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, сальник, кишечник и пр. Оба осложнения язвенной болезни желудка требуют экстренного оперативного вмешательства.

Прободение особенно опасно, поскольку уже через 12 часов после образования свищей развивается перитонит. Попавшая в брюшную полость пища начинает загнивать, в ней катастрофически быстро размножаются патогенные бактерии, и если больной не получает незамедлительное оперативное лечение, то через 72 часа умирает.

Пенетрация происходит в результате спаивания стенок желудка с расположенными рядом органами, в результате чего язва распространяется и на них. Основными симптомами осложнения являются мучительные острые боли, которые чаще всего проявляются в ночное время. Обезболивающие препараты при этом не помогают, а единственный способ лечения болезни – хирургическое вмешательство. И хотя пенетрация считается менее опасной проблемой, чем перфорация, не своевременное обращение к врачу может грозить летальным исходом, особенно в том случае, когда происходит поражение поджелудочной железы.

Какие еще бывают осложнения язвы?

К осложнениям язвенной болезни относятся также внутренние кровотечения, стеноз привратника и поддиафрагмальный абсцесс.

Внутренние кровотечения, которые возникают как на начальной, так и запущенной стадии болезни, можно распознать по черному калу или рвотной массе кофейного цвета. Плюс к этому человек ощущает сухость во рту, небольшой озноб и общую слабость. Когда кровопотери становятся значительными, развивается анемия, при которой появляется бледность, холодный пот, тошнота и головокружение. В таких ситуациях необходимо как можно быстрее провести точную диагностику и назначить соответствующее лечение, поэтому ни в коем случае нельзя откладывать посещение врача.

Очень опасным осложнением язвы считается поддиафрагмальный абсцесс, при котором между диафрагмой и находящимися рядом органами скапливается гной. Такая патология встречается достаточно редко, являясь, как правило, следствием перфорации или распространения инфекции по лимфатической системе. Диагностика данного осложнения язвенной болезни крайне проблематична, так как гнойник очень сложно обнаружить. Но если его не вскрыть в течение 20-30 дней, происходит заражение крови, что приводит к летальному исходу. К основным симптомам поддиафрагмального абсцесса относятся: вялость больного, общая ослабленность организма, потеря аппетита, боли в правом подреберье, отдающие в плечо.

Стеноз привратника можно назвать самым «безобидным» осложнением язвы. Но, безусловно, лечение и этой патологии необходимо начинать как можно раньше. И хотя именно в привратнике (конечном отделе желудка) чаще всего происходит развитие болезни, стеноз (сужение и деформация канала, по которому пища из желудка попадает в двенадцатиперстную кишку) развивается лишь после многих лет после появления язвы. Распознать проблему можно по ощущению переполненности желудка даже после легкого приема пищи, не проходящего и через продолжительное время после еды. Тяжесть в животе сопровождается болями, человека мучает кислотная отрыжка с неприятным запахом, а на поздних стадиях осложнения возникают постоянные рвотные позывы, приносящие облегчение, но истощающие организм.

Самое последнее осложнение язвенной болезни – это рак желудка, очень трудно поддающийся лечению и нередко приводящий к смерти больного. В большинстве случаев малигнизация язвы диагностируется у людей, которые на протяжении долгих лет страдают от патологии, но упорно не хотят идти к врачу или не соблюдают предписания эндокринолога.

zhkt.guru

Последствия язвы желудка

Язвенная болезнь желудка, помимо того, что это заболевание доставляет огромные страдания пациентам во время обострений, опасна своими осложнениями. Последствия язвы желудка могут возникать непосредственно в момент очередного обострения, например кровотечение или прободение язвы, но эти состояния требуют немедленного оказания медицинской помощи, а также появляться через много лет после появления первых симптомов (пенетрация, рубцовое сужение просвета желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие злокачественной опухоли).

При выявлении первых симптомов заболевания важно своевременно проводить обследование пациентов, ведь последствия язвы желудка несут прямую опасность жизни пациента. Даже в том случае, если пациент знает о своем диагнозе, проводит по назначению врача соответствующее лечение нельзя исключить развития осложнений, поэтому любое изменение характера или ритма болей, их перемещение, появление необычных симптомов, выраженность которых постепенно нарастает должно заставить больного немедленно обратиться за медицинской помощью.

При развитии кровотечения очень быстро возникают выраженные расстройства гемодинамики, нарушается нормальная работа сердечно-сосудистой системы, поэтому должна назначаться леченая фиброгастродуоденоскопия и соответствующее комплексное лечение. Вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства в каждом случае кровотечения рассматривается в индивидуальном порядке, тогда как при развитии прободения язвы отказ от немедленной операции становится причиной перитонита, который без лечения несет прямую угрозу для жизни пациента.

  • Почему появляются синяки на теле
  • Держится субфебрильная температура
  • Держится температура 37 без симптомов
  • Немеют ноги при беременности
  • Гепариновая мазь от синяков
  • Держится температура после прививки АКДС
  • Немеют пальцы на ноге

Отдаленные последствия язвенной болезни возникают очень медленно, исподволь, но также требуют своевременного выявления и назначения лечения. При развитии рубцовых изменений на месте зарубцевавшихся язв происходит сужение просвета желудка, что может становиться причиной нарушения переваривания пищи и ее прохождения, что рано или поздно спровоцирует нарушение обмена веществ в пациента.

При развитии пенетрации (прикрытого прободения) в соседние органы могут развиваться нагноительные процессы, исходом которых может быть сепсис или тот же перитонит. Но самым неприятным последствием язвы становится развитие на ее месте злокачественных опухолей, которые в этом случае могут выявляться на поздних стадиях – больной считает, что ухудшение его состояния связано с язвой и никаких лечебных мероприятий не проводит.

Именно поэтому все больные с язвенной болезнью должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога, вовремя проходить необходимые лабораторные и инструментальные обследования и принимать предписанные медикаменты и другие методы лечения.

skoraya-03.ru

Язва желудка и ее последствия

В 21 столетии учеными уже доказана этиологическая связь язвенной болезни желудка с инфекцией, в частности с Helicobacter pillory. Жизнедеятельность этой бактерии в организме человека способна привести ко многим заболеваниям, в том числе к раку желудка. Однако присутствие Helicobacter pillory, при нормальной секреции желудочного сока и его состава, может годами мирно сосуществовать с нормальной флорой, и только при благоприятных для бактерии факторах (неправильное питание и пр.) может привести к развитию болезни. Следовательно, грубое нарушение питания по-прежнему остается актуальной причиной развития язвы желудка.

Пусковым механизмом в развитии заболевания может служить стресс или систематическое нервно-эмоциональное перенапряжение, сопровождающееся чувством страха. Это ведет к раздражению нервных окончаний желудка и способствует изменению состава желудочного сока или его чрезмерной выработке.

Успешному развитию язвы желудка способствует снижение защитной функции слизистой желудка из-за приема некоторых лекарств (кортикостероидов, ибупрофена, аспирина), а также злоупотребление алкоголем и табаком.

Измененная секреция желудочного сока легко разрушает слабую слизистую оболочку желудка, приводит к ее «перевариванию» и доходит до ниже расположенных слоев органа, вызывая их изъязвления. Этот процесс обычно затрагивает мышечный слой и нередко заканчивается прободением желудка, так называемой прободной язвой. Края язвы обычно уплотняются, что и вызывает основные трудности в лечении язвы желудка.

Характерными симптомами язвы желудка являются частая изжога, тошнота, рвота, острая жгучая боль через несколько минут после еды. Иногда начальная стадия болезни сопровождается незначительными болезненными ощущениями, причину которых не сопоставляют с возможным развитием серьезного заболевания, оставляя желудок без должного внимания и лечения. А между тем опасность язвы заключается в ее прободении и внутреннем кровотечении, которое может начаться внезапно и привести к смертельному исходу.

Из-за выраженных изменений в тканях язва желудка требует длительного и комплексного лечения в сопровождении с диетой. Благодаря современным методам диагностики и правильной терапии, удается значительно снизить частоту рецидивов заболевания и приостановить дальнейшее развитие болезни.

www.justlady.ru

Какие возможны осложнения язвенной болезни желудка

Желудок выполняет функцию переваривания пищи, и если в нем начинаются проблемы, они захватывают все прилегающие к нему органы пищеварения. К ним относится и 12-перстная кишка, иначе называемая ДПК. Ее роль для организма неоценима, но, к сожалению, она подвержена серьезным заболеваниям, среди которых чаще всего встречается язва.

Если болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не лечить или делать это неправильно, вялотекущее состояние может перейти в агрессивную форму.

Одним из осложнений язвы в острой стадии является кровотечение. Как правило, при таком состоянии поражаются крупные сосуды, и в течение короткого времени человек теряет много крови.

Причины кровотечения могут быть следующими:

  • разрыв стенки сосуда с патологиями, который оказался наиболее хрупким;
  • нарушения процесса свертывания крови;
  • тромбоцитопения;
  • сочетание нескольких осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обычно симптомы очень яркие, поэтому в случае их появления можно заподозрить кровотечение, возникшее в желудке. В историю болезни можно внести следующие:

  • кровавая рвота;
  • кал черного цвета;
  • общая слабость как результат обильной кровопотери.

Рвота красного цвета, как правило, появляется при большом количестве выделяемой крови.

Стул приобретает кашицеобразную текстуру и угольный цвет. Резкий запах может говорить о взаимодействии сероводорода и гематина. В некоторых случаях в кале содержится примесь крови.

Во время кровотечения больной испытывает слабость, тошноту, вялость. У него отмечается понижение артериального давления, а вскоре возможно развитие геморрагического шока. У пациента может также отмечаться отек мозга и интоксикация всего организма.

Самое опасное в кровотечении – риск большого количества кровопотери, что может привести к смерти больного в случае отсутствия медицинской помощи.

Окончательный диагноз ставится на основе гастроскопии. Она позволяет выявить источник кровотечения.

Как правило, необходима срочная госпитализация. Уже во время процедуры гастроскопии можно остановить кровотечение специальным раствором. Также используются скрепки, которыми зажимается кровоточащий сосуд.

Основная помощь врача при данной болезни заключается в хирургическом вмешательстве. В зависимости от степени кровотечения применяются те или иные методики. Все они направлены на остановку кровопотери и стабилизацию состояния пациента. В случае если кровотечение не является обширным и степень поражения невелика, применяются щадящие хирургические вмешательства. Это эндоскопические методы, такие как лазерная коагуляция (прижигание раны током). Если же кровотечение не удается остановить малоинвазивными методами, требуется полостная операция, которая подразумевает удаление части желудка (резекцию) с сохранением двенадцатиперстной кишки.

Прогноз обычно зависит от того, как быстро и грамотно была оказана медицинская помощь, а также учитывается, насколько интенсивным было кровотечение.

Профилактика направлена на своевременное лечение язвы с целью не допустить осложнений.

При наличии у пациента язвенной болезни нередки случаи, когда возникает такое опасное осложнение, как прободение. Это и есть перфорация. Она заключается в том, что в стенке желудка образуется сквозная дыра, которая грозит больному тяжелейшими последствиями. Обычно при прободении язвы содержимое желудка и 12-перстной кишки оказывается в брюшной полости, вызывая общее отравление организма.

В результате попадания в брюшину масс из желудка, примерно через 10-12 часов развивается перитонит (воспаление). В истории болезни врачи очень часто упоминают это осложнение, которое вызвано перфорацией.

Причины могут быть различными:

  • язва в острой стадии;
  • аутоиммунные процессы;
  • нарушение кровообращения на месте появления язвы;
  • некроз стенки желудка или ДПК.

Клиническая картина выглядит весьма пугающе: у больного развивается сильнейшая желудочная боль, которая напоминает удары кинжалом. Среди прочих симптомов в историю болезни записывают:

  • холодный пот, озноб;
  • повышение температуры тела;
  • напряжение передней брюшной стенки;
  • боль при пальпации;
  • снижение артериального давления, общая слабость, чувство недомогания;
  • сухость во рту;
  • задержка стула;
  • в редких случаях возможно открытие кровотечения;
  • бледность кожных покровов;
  • возможна единичная рвота.

Как правило, пациент не в состоянии двигаться, а лишь лежит в позе «эмбриона». Жалобы на сильнейшую боль позволяют заподозрить прободение язвы в области желудка или 12-перстной кишки и необходимость немедленной врачебной помощи.

Обычно резкая боль в животе характерна для аппендицита, острого холецистита, панкреатита и других болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому с целью дифференциации заболеваний проводится гастрография, фиброгастроскопия и ультразвуковое исследование. Они дают возможность оценить всю степень возникшего в желудке и двенадцатиперстной кишке осложнения и позволяют врачу определиться с дальнейшим ходом лечения.

Следует также отметить, что есть еще один вариант перфорации, которая называется прикрытой. В этом случае симптомы могут быть похожими, но при дифференциации можно отметить, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки прикрыта кусочком пищи, кожи, прилежащего органа, что несколько затрудняет постановку диагноза.

Прободение язвы желудка или ДПК предполагает исключительно хирургическое вмешательство. Консервативное лечение может быть предложено в случае отказа пациента от операции и направлено на устранение симптомов болезни. В течение 4-5 дней пациенту вводят назогастральный зонд с целью удалить желудочно-кишечное содержимое из брюшной полости, а также назначают противовоспалительную терапию.

Если операция является единственной возможностью спасти больного, то прибегают исключительно к ней. В течение пары часов проводится противошоковая терапия, включающая в себя введение растворов на основе глюкозы, после чего назначается оперативное вмешательство. Оно может заключаться в удалении язвы, дренировании полости брюшины от желудочных масс или же частичной (а иногда и полной) резекции желудка. Обычно двенадцатиперстная кишка сохраняется.

Прогноз благоприятен после органосохраняющих операций, а также в случае правильно оказанной медицинской помощи. Возможны рецидивирующие прободения, поэтому больной должен регулярно обследоваться у лечащего врача.

Профилактика заключается в своевременном лечении язвы желудка и ДПК, соблюдении диеты в острой и хронической стадии, а также отказе от пищи, повышающей кислотность.

Видео «Какие последствия гастрита?»

Еще одно опасное осложнение язвенной болезни – пенетрация. Это также сквозное отверстие в желудке или 12-перстной кишке. В отличие от прободения, пенетрация наблюдается в прилежащих органах — печени, селезенке, малом сальнике, некоторых отделах кишечника. Зачастую пациентами являются мужчины в возрасте 40 лет, с тяжелым язвенным анамнезом.

Причины развития осложнения:

  • наличие язвенных процессов;
  • длительное течение острой стадии язвы желудка и 12-перстной кишки;
  • спаечные процессы в верхних отделах брюшной полости. Желудок как бы соединяется с прилегающими органами, вследствие чего его содержимое может выливаться за пределы ДПК и органов пищеварения.

Как правило, пенетрация может характеризоваться различными стадиями. В первой наблюдается частичное разрушение стенок желудка и 12-перстной кишки. В дальнейшем можно увидеть глубокое разрушение этих зон, хотя язвенный процесс еще расположен в вышеупомянутых органах. В третьей стадии разрушаются почти все слои желудка, и язвенная болезнь переходит на близлежащие зоны. В последней стадии заболевания структура тканей нарушается, они склерозируются. Сами же желудок и 12-перстная кишка сильно деформируются.

Основным показателем пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются резкие болевые ощущения. Боль носит постоянный и интенсивный характер. При этом она иррадирует в спину, плечо или может быть опоясывающей. Дополнительными симптомами, которые можно внести в историю болезни, являются:

  • рвота, не проносящая облегчения;
  • отсутствие аппетита после начала осложнения;
  • общая слабость, вялость;
  • белесость кожных покровов;
  • возможен металлический вкус во рту, обильное слюнотечение;
  • озноб;
  • повышение температуры тела.

Следует отметить, что болевые ощущения невозможно снять с помощью обезболивающих препаратов, что характерно для данного заболевания. Кроме того, отмечается сдвиг формулы крови влево и повышение СОЭ.

С целью дифференциации болезни необходимо провести исследования, которые могут включать в себя гастроскопию и рентген желудка и 12-перстной кишки. Эти процедуры, а также жалобы больного позволяют поставить окончательный диагноз.

После пенетрации язвы в соседние органы, говорить о консервативном лечении бессмысленно, так как оно не несет никакого улучшения. В редких случаях возможны варианты медикаментозной терапии, но только на первой стадии заболевания. Нередки случаи, когда язвенная болезнь, отягощенная осложнениями, переходит в рак, поэтому зачастую единственным правильным решением становится операция. Больным проводится резекция желудка в сочетании с дренированием, после чего наступает облегчение.

Прогноз зависит от правильности постановки диагноза и выполнения хирургического вмешательства. В большинстве случаев он благоприятный, если врачи провели операцию успешно.

Профилактика сводится к правильному образу жизни и необходимости соблюдения диеты. Важно также вовремя распознать язвенную болезнь и заняться ее лечением, чтобы избежать серьезных осложнений.

Серьезным осложнением язвы является непроходимость пищевода. В этом случае затрудняется не только переваривание пищи, но и непосредственно ее прохождение по пищеводу в кишечник из желудка. Такая ситуация может возникнуть как следствие рубцевания язвы, ее переход в 12-перстную кишку или деформация желудка.

Причины появления заболевания связаны с:

  • наличием язвенной болезни;
  • воспалительными процессами в ЖКТ, которые не лечились;
  • раковые опухоли.

Как правило, клиническая картина зависит от степени поражения сфинктера (привратника), который в норме обеспечивает правильную работу желудка, двенадцатиперстной кишки и всех органов ЖКТ. Обычно при небольшом сужении наблюдается тяжесть после приема пищи, отрыжка кислым, ощущение переполненности желудка. В некоторых случаях возможна рвота, после которой наступает облегчение. По мере того, как просвет сужается, симптомы приобретают все более грозный характер.

Пища практически все время задерживается в желудке, и это способствует процессу гниения. В результате у больного наблюдается зловонный запах изо рта, постоянное ощущение тяжести, сильные боли, периодическая рвота. Если болезнь не купировать на ранней стадии, возможно полное нарушение пищеварения и истощение организма.

В истории болезни часто пишут, что сфинктер может быть нарушен и по другим причинам – в частности, раковой опухоли, поэтому для постановки точного диагноза необходимо исследование. Решающую роль здесь играет УЗИ желудка, диагностика двенадцатиперстной кишки и анализ на кислотность, для которого берется желудочный сок. Только после проведения всех исследований возможна максимально точная постановка диагноза.

Как правило, оно зависит от степени тяжести течения болезни. На начальной стадии это может быть прием препаратов, которые снижают секрецию желудочного сока. После подтверждения наличия язвы необходима строжайшая диета и правильно подобранное лечение. Периодически больному придется ложиться в стационар для отсасывания содержимого желудка.

В большинстве случаев оптимального эффекта от лечения удается добиться после оперативного вмешательства. Это позволяет полностью устранить проблему сужения сфинктера и наладить пищеварительный процесс.

Прогноз благоприятный, так как в большинстве случаев пациент полностью восстанавливается после лечения этого заболевания. Профилактика состоит в лечение язвенных болезней, а также необходимости придерживаться правильного питания и своевременного диагностирования заболеваний желудочно — кишечного тракта.

Видео «Все о язвенной болезни и гастрите»

В ролике известный практикующий врач Синицкий расскажет, как справиться и избавиться от симптомов уже за несколько дней.

zhivotbolit.ru

Мы в социальных сетях:

Правила подачи объявлений:

Перед подачей объявления ознакомьтесь с нашими советами и требованиями:

  1. Все добавленные объявления проходят проверку модераторов.
  2. Не подавайте одно и то же объявление несколько раз.
  3. Запрещена подача объявлений содержащая лекарства группы В (это запрещенные наркотические и психотропные препараты)!
  4. Все объявления действительны в течении месяца, после чего на указанную вами почту придет напоминание с возможностью продлить или удалить свою заявку.
  5. Администрация портала никакого отношения к продаже-покупке лекарств не имеет, поэтому все сделки вы осуществляете на свой страх и риск.
  6. Помните, что к большинству лекарств имеются противопоказания, поэтому вначале обращайтесь за консультацией к вашему лечащему врачу!

Администрация портала в любой момент может обновить или изменить существующие правила. Приступив к подаче объявления, вы автоматически принимаете и обязуетесь выполнять все наши правила!

Правила подачи объявлений:

Перед подачей объявления ознакомьтесь с нашими советами и требованиями:

  1. Все добавленные объявления проходят проверку модераторов.
  2. Не подавайте одно и то же объявление несколько раз.
  3. Запрещена подача объявлений содержащая лекарства группы В (это запрещенные наркотические и психотропные препараты)!
  4. Все объявления действительны в течении месяца, после чего на указанную вами почту придет напоминание с возможностью продлить или удалить свою заявку.
  5. Администрация портала никакого отношения к продаже-покупке лекарств не имеет, поэтому все сделки вы осуществляете на свой страх и риск.
  6. Помните, что к большинству лекарств имеются противопоказания, поэтому вначале обращайтесь за консультацией к вашему лечащему врачу!

Администрация портала в любой момент может обновить или изменить существующие правила. Приступив к подаче объявления, вы автоматически принимаете и обязуетесь выполнять все наши правила!

bez-posrednukov.com

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения

Желудок и двенадцатиперстная кишка являются одним из наиболее нагруженных в функциональном отношении органов человека, местом, где соприкасаются внешняя и внутренняя среды. Естественно, что они поражаются различными заболеваниями, среди которых большое место принадлежит язвенной болезни. Она встречается в любом возрасте, но наиболее часто в самом трудоспособном – в 30 – 40 лет. Заболеваемость язвенной болезнью высокая и составляет в 8,2 на 1000 населения с тенденцией к постоянному росту. Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3 : 1 (в молодом возрасте 10 : 1). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение язвенной болезни, а у 33% с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

Тип I. Большинство язв I типа возникают в теле желудка, а именно в области называемой местом наименьшего сопротивления – так называемая переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом.

Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.

Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем на язвы желудка.

Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода, на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как язвы I типа, их выделяют в отдельную группу, так как они склонны к малигнизации. Их оперативное лечение имеет свои особенности.

Б. Язвы двенадцатиперстной кишки.

В. Синдром Золлингера-Эллисона.

Этиология и патогенез язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены. По-видимому, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотопродуцирующей, кислотнонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный, социальный (табакокурение, алкоголь), инфекционный (Н. р.), фактор. Определенную роль играют сопутствующие заболевания: семейный полиэндокринный аденоматоз I типа, энтеральный атрофический гастрит, ревматоидный артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени и хроническая почечная недостаточность. Некоторые препараты, также могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка. К таким препаратам относят этиловый спирт, индометацин, салицилаты.

В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки – повышенная желудочная секреция.

Причина развития синдрома Золлингера-Эллисона – опухоль из клеток, вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты и развитием пептических язв.

Теории образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Сосудистая теория Вирхова (1852 г.).

2. Пептическая теория Бернардтс (1856 г.).

3. Механическая теория Ашофа (1912 г.).

4. Воспалительная теория (1925 г.).

5. Нейрорефлекторная теория (1912 г.).

6. Нейровегетативная теория (1913 г.).

7. Нейротрофическая теория (А. Д. Сперанский, 1935 г.).

8. Кортико-висцеральная теория (К. М. Быков, Курцина И. Т., 1949 г.).

9. Теория Стресса (Селье, 1953 г.).

10. Теория слизистого барьера (Голландер, 1954 г.).

11. Пептическая теория (Драгстет, 1956 г.).

12. Рефлюксная теория (Я. Д. Витебский, 1978 г.).

При разборе особенностей клинического течения язвенной болезни в зависимости от локализации язвы следует иметь в виду, что язва 12-перстной кишки поражает более молодой возраст (до 40 лет), при ней четче выражена сезонность обострений в осенне-весенний период, более выражен болевой синдром на фоне высоких показателей секреторной и моторной функции желудка. Язвы желудочной локализации свойственны лицам среднего и пожилого возраста. Различие в патогенезе этих язв определяет разный подход к выбору метода оперативного лечения. Следует учитывать и особые формы течения язв (эндокринные, лекарственные, симптоматические).

В диагностике язвенной болезни и ее осложнений имеет большую роль сбор анамнеза заболевания (характер солей, их локализация и иррадиация). Нарушениям секреции свойственна дисфагия, а изжога говорит не только о гиперсекреции натощак, но и о несостоятельности кардиального сфинктера. Тошнота, рвота, отрыжка сопровождает рецидив болезни.

При объективном обследовании обращается внимание на положение больного в постели, пигментацию кожи от грелок. Кровотечение сопровождается меленой, кровавой рвотой, бледностью кожи. При стенозе – похудание, шум плеска натощак в эпигастральной области, вздутие в этой области. При перфорации язвы – вынужденное положение с приведенными к туловищу ногами, доскообразное напряжение передней брюшной стенки. Перкуссия определяет контуры желудка, локализованную болезненность, при аускультации – усиленную перистальтику или отсутствие ее при перитоните.

Ведущими дополнительными методами диагностики с целью уточнения диагноза являются рентгенография и рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия с биопсией. Исследование желудочной секреции позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. При фракционном методе, используя разные стимуляции желудочной секреции (инсулин п/к из расчета 2 ед на 10 кг веса, гистамин 0,1% — 0,1 мл на 10 кг веса или максимальные дозы гистамина), можно получить представление о превалировании I фазы (сложно-рефлекторной, вагальной) желудочной секреции или гуморально-химической (реакция на гистамин II фаза). О первой фазе желудочной секреции можно судить по количеству выделяемого сока за 1 час и его кислотности при исследовании без стимуляторов (базальная фаза). О ней более точно можно судить по характеру ночной желудочной секреции (с 18.00 до 6.00 утра или с 18 до 24 часов), исследуя ее в часовых порциях с последующим подсчетом сока за ночь и дебит свободной HCl.

1. Базальная секреция соляной кислоты за 1 час

а) менее 2 мэкв — норма, язва желудка, рак желудка;

б) 2 – 5 мэкв — норма, язва желудка или 12-перстной кишки;

в) более 5 мэкв — обычно язва 12-перстной кишки;

г) 20 мэкв и более — синдром Золлингера-Эллисона.

2. Стимулированное выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест)

а) 0 мэкв – истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит, рак желудка;

б) 1 – 20 мэкв – норма, язва желудка, рак желудка;

в) 20 – 35 мэкв – язва 12-перстной кишки;

г) 35 – 60 мэкв – язва 12-перстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона;

д) более 60 мэкв – синдромы Золлигера-Эллисона.

3. Соотношение базальной и стимулированной секреции

а) менее 20% — норма, язва, желудка, рак желудка;

б) 20 – 40% — язва желудка или 12-перстной кишки;

в) 40 – 60% — язва 12-перстной кишки или синдромы Золлигера-Эллисона;

г) более 60% — синдром Золлингера-Эллисона.

При подозрении на синдромы Золлигера-Эллисона необходимо исследовать уровень сывороточного гастрина (базальный, через 1 час после еды, после введения секретина, СаСI2).

Диагностическая программа для больных язвенной болезнью:

1. Исследование желудочной секреции с пентагастрином и внутрижелудочная рН-метрия.

2. Рентгенологическое исследование с изучением моторно-эвакуаторной функции желудка.

3. Фиброгастродуоденоскопия с биопсией.

Консервативное лечение язвенной болезни обычно эффективно более чем у 80%. Неэффективность консервативного лечения при желудочной локализации процесса служит показанием к операции, так как вероятна опасность малигнизации.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни:

а) неотложные (перфорации, профузное кровотечение),

б) плановые (малигнизация, стенозы).

2. Условно абсолютные:

а) большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию,

б) пенетрация язвы,

в) рецидивирующее кровотечение,

г) множественные язвы,

3. Относительные: неэффективность комплексной консервативной терапии с частными рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой 12-перстной кишки – 3 – 5 лет.

1. Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекция желудка, ваготомия).

2. Удаление язвы или выведение ее за пределы желудка, 12-перстной кишки (экстрадуоденизация).

3. Восстановление пищи из желудка в кишечник, реакция дуоденостаза.

4. Устранение осложнения язвы – стеноза, перфорации, кровотечения.

Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни:

а) Резекция не менее 2/3 желудка (50 – 60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой. Является методом выбора при желудочной локализации язвы у больных старше 40 лет. Предпочтительно заканчивать операцию наложением прямого желудочно-двенадцатиперстного анастомоза по Бильрот-I. В случае технических трудностей мобилизации 12-перстной кишки, операция заканчивается наложением анастомоза между желудком и тощей кишкой (модификация Бильрот-II). При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдаленные результаты дает наложение У-образного анастомоза по Ру.

б) Селективная проксимальная ваготомия дает лучшие функциональные результаты, но имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией, однако ей присущи все недостатки классической резекции – утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации и у пациентов с II – III типами язв желудка.

в) Традиционный метод лечения синдрома Золлингера-Эллисона – тотальная гастрэктомия для удаления всех обкладочных клеток-мишеней гастрина. Эффективны антагонисты Н2 – рецепторов и антихолинэргические средства, особенно при проведении ваготомии с дренированием желудка. В настоящее время препарат выбора — ингибитор протонного насоса — омепразол. Выборочное исследование уровня гастрина путем канюляции панкреатических и абдоминальных вен облегчает хирургическое лечение при первично множественных опухолях или малых размерах опухоли, не обнаруживаемой обычными средствами.

Прободные гастродуоденальные язвы являются следствием прогрессирования воспалительного и деструктивного процесса в зоне язвы. Чаще расположены в 12-перстной кишке (75%), преобладают у мужчин 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), чаще в осенний и весенний период года.

а) типичная перфорация в свободную брюшную полость;

б) прикрытая перфорация (в изолированную спайками полость, малый сальник, забрюшинное пространство).

а) абдоминальный шок – до 6 часов после перфорации;

б) мнимое благополучие – 6 – 12 часов;

в) прогрессирующий перитонит – после 12 часов.

Диагностика основывается на сочетании клинических и вспомогательных данных. У 70 – 80% наблюдается триада Книгина-Мондора (внезапная сильная кинжальная боль в эпигастральной области с быстрым распространением по всему животу, доскообразное напряжение брюшной стенки и желудочный анамнез). При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации – поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают. Степень выраженности объективных симптомов зависит от срока с момента перфорации.

а) Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота, и его болезненность. Симптом Блюмберга резко положительный. Перкуторно над печенью «тимпанит».

б) Вторая – третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдается заостренные черты лица, сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки – симптом Куленкампффа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией (тахикардия, падения А/Д, гемоглобина, гематокрита, ОЦК).

В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок цилиндры, лейкоциты. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой находят газ. Для диагностики прикрытой перфорации производится пневмогастрография. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводят 500 – 700 мл воздуха. Подтверждением диагноза прикрытой перфорации является обнаружение газа под диафрагмой (симптом «серпа»).

При невозможности выполнить экстренную операцию может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическая в первые 3 – 4 часа.

Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с дренирующей операцией или без нее).

Ушивание показано при возрасте до 30 лет, наличии разлитого перитонита, сроке после прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Резекция желудка показана при больших каллезных язвах желудка, при подозрении на малигнизацию, в случаях повторной перфорации, сочетании перфорации и кровотечения. При перфорации хронических язв 12-перстной кишки показано выполнение стволовой ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы. При сочетании с кровотечением удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.

При выборе метода операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых – к малигнизации. Обязательным элементом операции является тщательная санация брюшной полости.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Послеоперационное ведение аналогично таковому у больных после плановой операции на желудке или больных с перитонитом.

Язвенный пилородуоденальный стеноз. Обструкция выходного отдела развивается у 5 – 10% больных с язвой. 80% случаев обусловлены рецидивами язвенной болезни 12-перстной кишки. Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота неперевариваемой пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции.

Больные с пилородуоденальным стенозом часто имеют многолетний язвенный анамнез, а некоторые в прошлом перенесли ушивание прободной язвы.

Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии и стеноза.

I стадия – компенсированный стеноз. Существенно не сказывается на общем состоянии. Больные отмечают лишь тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу. Рентгенологически отмечается задержка бария до 12 часов, при ФГДС – рубцовая деформация пилородуодельного канала до 1 см, тонус привратника повышен, усилена моторика антрума. Диагноз подтверждают отсасыванием из желудка более 300 мл содержимого через 3 – 5 часов после приема пищи.

II стадия – субкомпенсированный. Чувство тяжести становится мучительным. Беспокоят икота, отрыжка кислоты, тошнота, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда. Отмечается похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. Желудок увеличен, иногда видимая глазом перистальтика, «шум плеска». Рентгенологически наблюдается выраженное сужение привратника, расширение желудка, задержка эвакуации до 12 – 24 часов. При ФГДС сужение пилородуоденального канала до 1,0 -–0,3 см, желудок растянут, содержит жидкость. Тонус и моторика желудка снижены.

III стадия – декомпенсированный стеноз, характеризуется нарастающей слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, частой рвотой пищей, съеденной накануне, иногда судорогами. Нарастает похудание, обезвоживание. Больные истощаются. Выражен «шум плеска». Рентгенологически отмечается резкое расширение желудка, отсутствие перистальтики, задержка эвакуации бария более 24 часов. При ФГДС – сужение пилородуоденального канала до 0,1 см. Тонус, моторика и секреция резко снижены.

Язвенный гастродуоденальный стеноз – абсолютное показание к операции. Цель операции:

1) удаление препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник,

2) удаление стенозирующей язвы с восстановлением гастродуоденального или формированием гастроеюнального пассажа,

3) стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функции желудка.

Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависит от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

В нее входят промывание желудка в течение 3 — 5 дней по вечерам изотоническим раствором хлорида натрия, коррекция водного и электролитного баланса, коррекция углеводного обмена, белкового баланса, волемических нарушений, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, витаминотерапия. При значительных потерях жидкости со рвотой объем вливаний может достигать 6 – 8 литров. Коррекция обменных нарушений может быть проведена путем зондового питания при введении зонда или катетера за зону стеноза при помощи эндоскопа.

Выбор метода операции зависит от степени компенсации стеноза. При компенсации и субкомпенсации вид операции соответствует резекции желудка или ваготомии с дренирующей желудок операцией. Возможно сочетание ваготомии с антрумэктомией.

В стадию декомпенсации стеноза, из-за значительного угнетения моторной функции желудка показана резекция желудка, ваготомия нежелательна. При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроеюностомии.

Каллезная и пенетрирующая язвы отличаются упорством течения, плохо поддаются консервативной терапии. Болевой синдром, особенно при пенетрирующих язвах 12-перстной кишки резко выражен, характеризуется иррадиацией солей в поясничную область. Под влиянием длительной противоязвенной терапии боли могут уменьшаться, не исчезая совсем. Ремиссии короткие. Каллезная язва желудка может подвергаться малигнизации.

Основой диагностики этих язв является рентгенологическое исследование, «ниша» при каллезной язве больших размеров с выраженным язвенным валом, а при пенетрации бариевая взвесь выходит за контур стенки желудка и 12-перстной кишки. При ФГДС диагноз уточняется биопсией.

Лечение хирургическое. Виды и выбор оперативных вмешательств соответствует принципам операций при неосложненной язвенной болезни.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

Реабилитация больных, поступающих в стационар в экстренном или плановом порядке с осложненной язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки, должна начинаться с момента поступления больного в стационар.

При прободной язве до операции необходима короткая противошоковая и детоксикационная терапия не более 1 – 1,5 часа с целью нормализации гемодинамических нарушений (реополиглюкин, глюкозо-инсулиновый раствор с витаминами группы В и С и сердечными гликозидами, полифер), на фоне обезболивающей терапии (промедол, атропин, димедрол). Только у поступающих в терминальную фазу перитонита или при сочетанных осложнениях (кровотечение и прободение, или прободение стенозирующей язвы) предоперационная подготовка может удлиниться до 3 часов и быть более интенсивной в 2 вены, подключичную и кубитальную, одновременно должна проводиться инфузионная терапия. Перед самой операцией через носожелудочный зонд опорожняется желудочное содержимое, небольшая очистительная гипертоническая клизма, бреется живот.

С первого дня после операции противошоковая, детоксикационная терапия продолжается и обеспечивается адекватное парентеральное питание до 3,5 тысячи калорий (липофундин – 500 мл, глюкоза 10 – 20% с инсулином до 1,5 л, с добавлением в разные 500 мл флаконы витаминов группы «В» и «С», аминазол, гидролизаты белков, альбумин, протеин, полифер, раствор Рингер-Лока, до 3,5 л в сутки с учетом веса, диуреза, выраженности интоксикации и обезвоживания), и так до 3 – 4 суток. Желательно в эти дни промывание желудка содовым раствором до 2 раз в сутки. Питье минеральной воды можно начинать со вторых суток после операции, а с 3 – 4 суток к парентеральному питанию добавить энтеральное питание сначала по типу «0» стола (кефир, кисель, компот, затем протертый жидкий творог, сливки), с 4 – 5 дня стол 1 «А», а с 7 – 8 дня и до выписки из стационара стол 1″В». Не назначать больным после желудочных операций мясные бульоны, так как они резкие стимуляторы желудочной и панкреатической секреции и активизации выработки гистамина.

Ошибка многих хирургов при лечении больных после ушивания прободной язвы состоит в том, что они с первых дней после операции, как только разрешается прием пищи через рот, не назначают противоязвенной терапии, что резко ухудшает прогноз заболевания, особенно когда больные не прекращают курения и злоупотребления алкоголем. Беседу о том, что больному теперь категорически нельзя курить, нужно начать со следующего дня после операции, пока еще свежи в памяти мучительные, иногда с чувством страха смерти, боли. Больному нужно объяснить, что он страдал язвенной болезнью и язва прорвалась в живот, что осложнилось воспалением брюшины и поэтому была сделана самая простая операция – ушивание перфорирующей язвы, которая может не повториться при условии абсолютного отказа от курения и употребления алкоголя, при строгом соблюдении диеты не менее 2 месяцев после операции; а затем всю жизнь придерживаться режима питания (есть строго в определенные часы до 5 раз в сутки), а в осенне-весенний период в первые 3 – 5 лет после операции получать противоязвенную терапию до 1 – 2 месяцев и в это время придерживаться более строгой диеты, находясь на диспансерном учете у участкового терапевта. По возможности после выписки из стационара больному рекомендовать лечение в профилактории или местом санатории гастроэнтерологического профиля 3 года подряд. При обострении заболевания ему необходимо рекомендовать немедленно обращаться к участковому врачу или гастроэнтерологу.

При осложнении язвенной болезни после ушивания прободной язвы кровотечением, стенозированием, пенетрацией, малигнизацией или упорным рецидивирующим течением больных необходимо направить на оперативное лечение в хирургический стационар. Сроки восстановления трудоспособности при неосложненном течении у больных после ушивания прободной язвы 1 – 1,5 месяца. Больным противопоказан тяжелый физический труд, работа в ночную смену и работа, связанная с командировками, когда трудно соблюдать режим питания. При частых рецидивах обострения язвы и отказе от операции больной подлежит направлению на ВТЭК для определения III или II группы инвалидности.

После резекции желудка по поводу неосложненной, каллезной, пенетрирующей или прободной язвы лечение в хирургическом стационаре продолжается до 17 – 19 дней. Инфузионная терапия с адекватным парентеральным питанием продолжается до 7 – 10 дней. С третьих суток в дополнение к парентеральному начинается питание через рот: по 2 – 3 дня стол «0», затем 2 – 4 дня стол 1 «А» и затем до выписки из больницы стол 1″В». После выписки из больницы – дробное питание до 6 раз в сутки с большим количеством белков, ограничением легкоусвояемых углеводов и при нормальном количестве жиров продолжается до 2 – 3 месяцев. Для лучшего усвоения пищи необходимо добавлять ферментные препараты типа фестал. С целью более быстрой реабилитации больных рекомендуется ЛФК. Временная нетрудоспособность после выписки из больницы до 2, иногда 3 месяцев, редко часть больных получает инвалидность III группы. После резекции желудка противопоказан тяжелый физический труд и работы, при которых невозможно соблюдать режим питания; допустим легкий физический, канцелярский и интеллектуальный труд.

Послеоперационное ведение больных с гастродуоденальными кровотечениями осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

1) Больные находятся в отделении интенсивной терапии.

2) Режим постельный до 4 – 5 суток, учитывая степень анемизации и объемы операции.

3) Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (в первые сутки составляет 3,0 – 4,0 л с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5 – 2 литров). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин, по 200 – 400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, р-р Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).

4) Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием состава и объема инфузионной терапии.

5) Антибиотикотерапия необходима, т. к. анемизированные больные предрасположены к инфекции.

6) Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4 – 5 день – стол 1о и к концу 2-й недели – стол 1.

7) Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаются на 2 – 3 день. На 3-й день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один на 4 – 5 день, остальные – на 10 день.

При дальнейшей реабилитации обязательно строгое соблюдения щадящего диетического и физического режимов в течение 6 – 8 месяцев. Больным, перенесшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуется стационарное обследование (при обнаружении язвы плановая радикальная операция).

В послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу пилородуоденального стеноза необходимо пристальное внимание проявить к восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Коррекция обменных нарушений должна продолжаться под контролем биохимических показателей крови.

  1. 1. Перечислите теории возникновения язвенной болезни.
  2. 2. Где чаще располагаются язвы? Какие язвы (по локализации) чаще перфорируют и какие чаще осложняются кровотечением? Какие малигнизацией?
  3. 3. Назовите осложнения язвенной болезни. Какая язва называется осложненной?
  4. 4. Когда можно говорить о неэффективности консервативного лечения?
  5. 5. Характер болей и рвоты при язве 12-перстной кишки и желудка?
  6. 6. Объясните механизм изжоги при язвенной болезни и почему этот симптом наблюдается не у всех больных?
  7. 7. Перечислите особенности течения, клиники и показатели секреторной функции желудка и язвы 12-перстной кишки. Назовите методы исследования желудочной секреции, позволяющие выявить истинную ахилию желудка, повышенную секрецию и кислотность?
  8. 8. Методы определения первой и второй желудочной секреции?
  9. 9. Диагностические и лечебные возможности ФГДС?

10. Назовите основные принципы консервативного лечения язвенной болезни?

11. Перечислите показания к оперативному лечению язвенной болезни.

12. Триада Книгина-Мондора при перфоративной язве и дополнительные методы и исследования для уточнения диагноза.

13. Особенности клиники прикрытой перфорации язвы?

14. Какие операции выполняются при прободной язве желудка и 12-перстной кишки?

15. Какие операции выполняются при кровоточащей язве желудка и 12-перстной кишки?

16. Какие операции выполняются при органическом стенозе привратника в зависимости от стадии стеноза?

17. Выбор метода операции при хронической неосложненной язве желудка и 12-перстной кишки, не поддающейся консервативной терапии.

18. Предоперационные методы выявления предрасположенности к демпинг-синдрому.

19. Существуют ли консервативные методы лечения перфоративной язвы и когда они показаны?

20. Перечислите органосберегающие операции на желудке в сочетании с ваготомией.

21. Экспертиза трудоспособности после оперативного лечения язвенной болезни в зависимости от характера произведенной операции.

22. Реабилитация больных после оперативного лечения язвенной болезни в зависимости от характера произведенной операции.

1. Больной 22 лет, слесарь, жалуется на сильные боли над пупком справа, возникающие натощак, изжогу, кислую отрыжку. Боль уменьшается после приема пищи, молока, соды. Из анамнеза выяснилось, что подобные боли были весной, держались около 2 недель. Лечился амбулаторно у терапевта по поводу гастрита. При объективном исследовании – пониженного питания, астенической конституции, выражены вегетативные нарушения. Наибольшее напряжение мышц отмечается в эпигастральной области и правом подреберье, там же болезненность при глубокой пальпации.

Какой предварительный диагноз можно поставить больному? Какой план обследования необходим для его подтверждения? Как лечить данного больного? Чем объяснить снятие боли приемом пищи?

2. У больного 47 лет, у которого в течение года отмечались изжоги, внезапно появились очень сильные боли по всему животу, более выраженные в эпигастрии. Через 2 часа доставлен машиной скорой помощи в хирургический стационар. Дежурным врачом, из-за занятости последнего, осмотрен через 30 мин. после поступления в приемный покой. К этому времени боли значительно уменьшились. При осмотре: пульс 80 в 1 мин., дыханий 20 в 1 мин. Живот щадит при дыхании в эпигастральной области и правом подреберье. При пальпации умеренное мышечное напряжение в эпигастральной области правом подреберье и правой подвздошной области, здесь слабо положительный симптом Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Кишечные шумы несколько ослаблены. Язык влажный, мочился перед началом болей без резей, стул был утром.

Ваш диагноз, дополнительные методы исследования для его подтверждения. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения?

3. У больного 41 года, в течение 10 лет страдавшего язвенной болезнью 12-перстной кишки с обострением в осенне-весенний период, за последний год боли прошли, но месяц назад стала беспокоить тяжесть после еды, отрыжки сначала кислым, а затем тухлым. Для облегчения состояния с помощью двух пальцев периодически вызывает рвоту, чаще по вечерам, в рвотных массах остатки пищи. Похудел на 5 кг, запоры, жажда.

Какой диагноз можно поставить данному больному? Чем его подтвердить? Критерии стадии заболевания? План лечения.

4. У 52-летней больной, длительно страдающей гастритом с пониженной кислотностью, за последний месяц понизился аппетит, появилось чувство тяжести после еды, а за последние 2 недели частые рвоты съеденной пищей, похудела на 6 кг, беспокоит жажда, за последние 2 дня присоединились судороги в пальцах рук и ног. При обследовании живот несколько увеличен в объеме, определяется шум плеска, стоя – дно желудка при перкуссии за лоном.

Ваш диагноз, дополнительные методы исследования с целью уточнения? Подготовка к операции, выбор метода операции.

5. У больного 65 лет без предшествующего желудочного анамнеза после употребления алкоголя была несколько раз рвота сначала пищей, а затем темной кровью.

Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза и ваша тактика?

6. 34-летний больной обратился к терапевту в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение, сжимающие боли в области сердца, которые появились часа через 2 после появления слабости и головокружения. Из анамнеза выяснилось, что в последние 3 года периодически бывают боли в эпигастральной области сразу после еды, чувство тяжести после еды. Рентгенологически не исследовался. Желудочная секреция в норме. Терапевт заподозрила ИБС и направила его пешком на ЭКГ. Больной после ЭКГ снова поднялся к ней на 3-й этаж и потерял сознание. Ваш диагноз? Тактическая ошибка врача? Что делать дальше с больным?

7. Больному с пенетрирующей язвой 12-перстной кишки в головку поджелудочной железы 3 дня назад сделана резекция по Гофмейстер-Финстереру, вскоре после еды (выпил полстакана куриного бульона) внезапно появились боли в правом подреберье, а затем и справа внизу и в течение 3 часов не прекращаются. Пульс 110 в 1 мин., температура 38 о С, дыханий 24 в 1 мин. При пальпации живота – напряжение мышц в правой половине живота, больше в эпигастральной и правой подреберной области. Лейкоцитоз 14,0 х 10 9 , палочек 7, лимфоцитов 18. Кишечные шумы не выслушиваются, АД – 90/60 мм рт. ст. Симптом Щеткина-Блюмберга справа положителен. Ваш диагноз? Тактика?

1. Больной 22 лет, видимо, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с низкой локализацией язвы. Для уточнения диагноза необходима фиброгастродуоденоскопия, исследование ночной желудочной секреции и определение кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии. При обнаружении язвы показана консервативная терапия гастроэнтерологическом отделении, при безуспешности последней -–проксимальная селективная ваготомия.

2. У больного 41 года, вероятно, прикрытая перфорация язвы 12-перстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости на наличие полоски газа под диафрагмой, при отсутствии последней показана фиброгастроскопия, при необнаружении язвы и при этом методе показана лапароскопия после предварительного введения в желудок цветной жидкости (метиленовая синь, краска конгерот или кармин). При подтверждении диагноза показано ушивание перфоративной язвы с последующей противоязвенной терапией в гастроэнтерологическом отделении.

3. У больного 41 года хроническая язва 12-перстной кишки осложнилась стенозом привратника или пилородуоденальной области. Для суждения о стадии стеноза необходимо провести рентгенологическое исследование с бариевой взвесью с осмотром через сутки. Судя по жалобам, у больного декомпенсированный стеноз привратника; если через сутки в желудке остается значительный остаток бария, то диагноз декомпенсированного стеноза подтверждается. При субкомпенсированном стенозе через сутки бариевая взвесь остается только в межскладочных промежутках в виде следов. При компенсированном стенозе бариевая взвесь покидает желудок за 6 – 12 часов. Данному больному показано выполнить проксимальную селективную ваготомию с пилоропластикой типа Финнея после тщательной подготовки больных.

4. У 52-летней больной с хроническим гастритом, видимо, появилась опухоль антрального отдела желудка, стенозирующая привратник. Для подтверждения диагноза сделать фиброгастроскопию и биопсию. Показано оперативное лечение.

5. У 65-летнего больного можно предположить кровотечение на почве синдрома Мелори-Вейса. Для уточнения диагноза показана фиброгастроскопия с попыткой остановки кровотечения. При продолжающемся кровотечении – оперативное лечение: гастротомия, зашивание дефекта слизистой атравматической нитью.

6. У 34-летнего больного возникло желудочное кровотечение, которое при резком дефиците объема циркулирующей крови может стимулировать приступ стенокардии. Если врач сомневалась в диагнозе, то следовало сделать ЭКГ у себя в комнате и пригласить лаборанта для экстренного исследования показателей красной крови, затем вызвать скорую помощь и отправить больного в хирургическое отделение. Если поликлиника находится при больнице, то нужно немедленно перенести больного на носилках в хирургический стационар, где определить группу крови и резус принадлежность, начать инфузионную и гемостатическую терапию. После отмывания желудка провести экстренную фиброгастроскопию с целью определения причин кровотечения, его остановки, что и определит последующую тактику.

7. У больного, видимо, развилась несостоятельность культи 12-перстной кишки, но нельзя исключить и острого панкреатита. Уточнить диагноз можно экстренным ультразвуковым исследованием, в сомнительных случаях – лапароскопией. Необходимо срочно исследовать мочу на диастазу. В случае несостоятельности культи 12-перстной кишки показана экстренная операция, при остром панкреатите – лапароскопическая санация с дренированием сальниковой сумки.

  1. Афендулов С. А., Журавлев Г. Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни у женщин. – М: Высшая школа, 2001. – 159 с.
  2. Вилянский М. П., Кружилина В. И., Хорев А. Е. Гастродуоденальные кровотечения. Учебно-методическое пособие. — Ярославль, 1984.
  3. Голдин В. А. Первичная и реконструктивная резекция желудка. — М., 1990.
  4. Горбашко А. И. Диагностика и лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. — Л., 1988.
  5. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. — М., 1995.
  6. Маят В. С., Панцирев Ю. М. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. — М.: Медицина, 1975.
  7. Майоров В. М., Свечкова Т. С., Степанян Б. Г. Длительно незаживающие язвы желудка. — М., 1992.
  8. Майстренко Н. А., Мовчан К. Н. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. – С-Петербург, 2000. – 360 с.
  9. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. — Барнаул, 1988.

10. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. – М.: Медицина, 2000. – 378 с.

11. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). М.: Медицина, 1986. 608 с.

12. Сигал С. Е. Трудоспособность при заболеваниях внутренних органов. — Ташкент, 1978.

13. Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Лопухин Ю. М., Савельев В. С. – М.: ГЭОТАР Медицина 1997.

14. Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л. Селективная проксимальная ваготомия. – М., 2001. – 160 с.

15. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев: Здоровья, 1972.

16. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. — М., 1965.

dendrit.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *