/ Инородные тела пищевода

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Имеет значение также и понижение рефлексов, например при опьянении.

Некоторые люди пользуются ртом как третьей рукой, удерживая зубами гвозди, иголки, шпильки и проглатывая их. Дети нередко проглатывают монеты, которые родители дают им для забавы. Остановившись в пищеводе, эти предметы становятся инородными телами. Таким образом, попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер; преднамеренно они заглатываются только психически больными.

Половина всех инородных тел пищевода приходится на людей в возрасте свыше 40 лет, около одной четверти — на детей до 10 лет, последняя четверть распределяется приблизительно одинаково между людьми второго, третьего и четвертого десятилетия жизни.

Характер инородных тел самый разнообразный. Больше всего костей — рыбьих, мясных, птичьих. Дальше следуют мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры. Кости и мясные завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смысле слова, так как они являются составными частями пищи и останавливаются в пищеводе только при большой величине.

Инородные тела пищевода бывают не только одиночными, но и множественными. В нашей клинике у ребенка 3 лет было одновременно извлечено три серебряных монеты.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

Сказанное относится к людям с неизмененным пищеводом.Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Симптоматикапри инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода. Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее. Обычно можно услышать характерный рассказ о том, что во время еды мясного супа или рыбы человек вдруг почувствовал, как что-то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба остались безуспешными. Проглатываемая вода с рвотными движениями выходит обратно. Иногда этими жалобами больной и ограничивается; реже, при осложненных инородных телах, он заявляет о боли, но об этом речь пойдет дальше. В некоторых случаях непроходимость пищевода больные связывают с исчезновением изо рта зубного протеза.

Общее состояние пострадавшего может быть не нарушено. В других случаях, как указывает К. Л. Хилов, голова у больного выдвинута вперед и вниз, он держит ее неподвижно, поворачивается, всем туловищем, говорит тихо и медленно. На лице больного выражение испуга. Если инородное тело задержалось в грудном отделе пищевода, больной избегает вертикального положения (давления на внутренние органы). Встречаются больные, особенно маленькие дети, которые после проглатывания предметов с гладкой поверхностью (монеты, пуговицы) ведут себя совершенно спокойно.

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается в небной миндалине, в корне языка, грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать именно с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно. Решающего значения пробе с глотанием, даже если дают не воду, а кусочек хлеба, придавать нельзя, так как инородное тело редко полностью обтурирует пищевод, и, следовательно, вода и небольшие кусочки тщательно разжеванного хлеба могут проходить в оставшийся просвет и при наличии инородного тела.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. Монеты обычно располагаются во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества. С. В. Иванова-Подобед предложила давать густую контрастную массу с последующим смыванием ее водой (модифицированный способ Ленка). Ю. А. Френкель и Г. М. Тавинин перед рентгеноскопией дают проглотить несколько комочков разрыхленной ваты, затем предлагают пить бариеву взвесь. На рентгеновском экране ясно заметно, как барий оседает на зацепившейся об инородное тело вате. Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела. Прослеживая прохождение контрастной массы в прямом положении спереди, а также в первом и втором косом положениях, заключают о месте расположения инородного тела.

Задержка или остановка контрастной массы могут иметь место не только при наличии инородного тела в пищеводе, но и в том случае, когда оно прошло в желудок, причинив повреждение пищеводной стенке. Остановка контрастного вещества объясняется защитным спазмом пищевода на месте повреждения. Таким образом, рентгеновское исследование не всегда дает основания для окончательного заключения о наличии или отсутствии инородного тела, и возникает необходимость осмотра пищевода с помощью эзофагоскопа.

При эзофагоскопии по поводу инородных тел не только у взрослых, но и у детей первых лет жизни следует пользоваться широкими трубками (первый и второй номера). Вмешательство проводится по общим правилам с соблюдением максимальной предосторожности. Особенно ответственный момент — это введение трубки эзофагоскопа в начальный отдел пищевода. Здесь инструмент может проскользнуть мимо инородного тела, и оно останется незамеченным, а иногда при продвижении трубки инородным телом ранится пищеводная стенка. Резко выраженный спазм препятствует продвижению трубки. При ущемившихся инородных телах для уменьшения спазма и отека помимо обычных приемов рекомендуют применять новокаиновую блокаду области верхнего шейного симпатического узла. Уменьшению отека и кровотечения способствует также смазывание слизистой оболочки пищевода раствором адреналина или эфедрина. С помощью ватничков или отсасывателя нужно удалить слизь и кровь, чтобы обеспечить достаточную видимость.

Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело.

Для дробления костей в пищеводе имеется специальный набор инструментов.

Небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод и при выведении трубки. В том случае, когда инородное тело находится в кардиальном отделе пищевода и относительно легко может быть низведено в желудок, нет нужды настаивать на обязательном извлечении его наружу.

Монеты, остановившиеся у детей в начальном отделе пищевода, некоторые клиницисты удаляют с помощью гипофарингоскопии шпателем С. А. Тихомирова, В. Ф. Ундрица или Брюнингса. Н. А. Паутов пользуется в таких случаях гортанным корнцангом под контролем рентгеновского экрана.

Если несколько попыток удаления инородного тела через эзофагоскоп остались тщетными и возникло значительное кровотечение, лучше прервать вмешательство и отложить его на небольшое время. Нужно заметить, что при инородных телах в пищеводе нет такой непосредственной опасности для больного, как при инородных телах трахеи. Поэтому никогда не следует настаивать на немедленном удалении постороннего предмета из пищевода в неподходящей обстановке.

При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра.

В тех редких случаях, когда, несмотря на применение антиспастических средств, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным, что становится очевидной невозможность удаления его через естественные пути без большого риска разорвать стенку пищевода, следует прибегнуть к эзофаготомии.

После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела.

Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями. Часто не удается подвести эзофагоскопическую трубку к инородному телу, и щипцы продвигаются через суженное место на ощупь. Иногда приходится прибегать к специальным приемам, например используя 100-граммовый шприц или электрический отсасыватель с тонкой резиновой трубкой, введенной через эзофагоскоп до инородного тела.

При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Эти осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы: осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс в стенке пищевода, а во вторую группу входят периэзофагит, особенно гнойный, медиастинит и кровотечение из крупных сосудов.

Инородное тело, оставаясь более или менее продолжительное время, давит на стенку пищевода и вызывает отек и разрыхление слизистой оболочкй, через микроскопические щели которой может пройти инфекция. При длительном пребывании инородного тела образуются пролежни. Если предмет острый, то, вклиниваясь в ткани, он вызывает нарушение целости слизистой оболочки и инфицирование ее, в результате чего развивается инфильтрат, а иногда и нагноение не только в подслизистой ткани, но и в мышечной стенке пищевода. При отграничении воспалительного очага может образоваться абсцесс в стенке пищевода, который затем вскрывается в просвет его. При неблагоприятных условиях воспаление распространяется и на серозную оболочку — появляется периэзофагит. Следующим этапом может явиться медиастинит.

Иногда инородные тела глубоко внедряются в ткани пищевода, перфорируют его стенку, и тогда медиастинит развивается, минуя предшествующие стадии распространения процесса. Перфорация пищевода может быть вызвана не только инородным телом, но и появиться в результате травмы инструментами при неправильных попытках удаления и даже в момент производства эзофагоскопии при недостаточной осторожности.

Клинический опыт показывает, что развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела в пищеводе. Чем дольше инородные тела остаются в пищеводе, тем чаще и опаснее осложнения. Отсюда вытекает вывод о том, что не следует медлить с удалением инородных тел из пищевода. Отдельные казуистические наблюдения, когда инородные тела оставались в пищеводе долго без серьезных последствий, не могут успокаивать ни больного, ни врача.

Здесь же следует подчеркнуть недопустимость удаления инородных тел из пищевода вслепую различными щипцами, монетоловками и тому подобными инструментами. Такого рода попытки нередко приводят к тяжелым последствиям, гораздо более опасным для жизни, чем само инородное тело. В этой связи можно привести наблюдение, имевшее место в нашей клинике несколько лет тому назад.

В клинику был доставлен в весьма тяжелом состоянии больной 42 лет, подавившийся рыбной костью — щитком осетра. Местным врачом была предпринята попытка удалить инородное тело с помощью монетоловки Кирмиссона. В момент поступления в клинику у больного диагностирован медиастинит и сепсис. На другой день наступил смертельный исход, а на вскрытии было установлено, что пищевод почти на всем протяжении от начала его до входа в желудок представляет собою рваную рану. Рыбная кость обнаружена в заднем средостении.

При возникновении осложнении помимо застревания пищи появляются жалобы на более или менее интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, усиленную саливацию, дурной запах изо рта, повышение температуры, плохое самочувствие.

Понятно, что клиническая картина при разных осложнениях может быть различной. Эзофагиты и даже абсцессы в стенке пищевода сопровождаются нерезко выраженными симптомами, а в некоторых случаях абсцесс определяется и опорожняется только в момент эзофагоскопии, предпринятой для удаления инородного тела.

Для периэзофагитов в шейной части, возникших в результате перфорации или без нее, характерно появление болезненной припухлости, иногда с крепитацией, на шее по ходу сосудисто-нервного пучка. Слабо выраженная способность окружающих тканей к отграничению гнойного воспалительного процесса уже через несколько часов может повести к развитию тяжелого гнойного периэзофагита и распространению инфекции на клетчатку средостения. В других случаях происходит ограничение нагноения и образование флегмоны шеи.

Иногда даже большие перфорации пищевода не сопровождаются выраженными симптомами. Обычно же образование перфорации, особенно инструментальное, проявляется резким внезапным ухудшением состояния больного. Наступает шок или близкое к нему состояние: резкая бледность кожных покровов и синюшность слизистых оболочек, падение сердечной деятельности и кровяного давления, появляется холодный пот, больной ощущает резкие боли при дыхании. Если перфорация произошла в верхнем отделе пищевода, то часто сразу же на шее появляется подкожная эмфизема, заметная по сглаживанию трахео-пищеводной борозды и по крепитации при ощупывании. На шее эмфизема обычно не достигает больших размеров, так как легче и скорее она распространяется на средостение.

Большую роль в распознавании эмфиземы средостения играет рентгеноскопия. Даже небольшое скопление воздуха в околопищеводной клетчатке сопровождается появлением на экране светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгеноскопии, с несомненностью говорит о наличии перфорации.

Подозрение на наличие осложненного инородного тела диктует безотлагательное удаление его. Понятно, что извлечение инородного тела изменяет течение осложнения в лучшую сторону, а эзофагиты и абсцессы стенки пищевода после этого под влиянием сульфаниламидов и антибиотиков быстро излечиваются.

Иначе обстоит дело при гнойных периэзофагитах и медиастинитах. В допенициллиновую эру появление эмфиземы на шее считалось показанием к немедленной операции — коллярной эзофаготомии с последующим дренированием околопищеводной клетчатки. В настоящее время некоторые врачи придерживаются выжидательной тактики.

В тех случаях, когда общее состояние больного нарушено сравнительно мало, температура не очень высокая, допустимо, назначив внутримышечные впрыскивания массивных доз пенициллина (по 100 000 ЕД через каждые 3 ч), наблюдать за течением болезни «с ножом в руке». Питание через рот категорически исключается, возможен лишь прием внутрь раствора пенициллина по чайной ложке несколько раз в день (А. О. Шульга и В. А. Шупакевич; Е. Н. Попов). Для уменьшения воспалительных явлений полезно произвести вагосимпатическую блокаду. Наличие резко выраженной симптоматики, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, наряду с рентгенологическими данными (затекание контраста и выхождение воздуха в медиастинальную клетчатку, инфильтрация ее), являются безусловными показаниями для оперативного вмешательства. Оно заключается в медиастинотомии, которая в зависимости от высоты перфорации бывает чресшейной и вне- и внутриплевральной.

Последние два вида медиастинотомии производятся общими хирургами; чресшейная же медиастинотомия, как и дренирование околопищеводной клетчатки и эзофаготомия в верхнем отделе, относится к компетенции отоларингологов.

Операция производится под местной анестезией 0,5-1% раствором новокаина. Больной лежит на спине с повернутой в противоположную стороне операции головой. Под плечи подложен валик. Кожный разрез проводят от уровня подъязычной кости до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Предпочтительно делать разрез слева. Грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи, а гортанные мышцы смещают к середине. Глубокую шейную фасцию разрезают по зонду. Часто при этом появляется слюна или гной, а расширение гнойного канала приводит к месту перфорации в пищеводе. Иногда гноя нет, но ощущается неприятный запах. Нижнюю щитовидную артерию отодвигают или перерезают.

В случае обнаружения перфорации, если при этом определяется плотно вклиненное инородное тело, края ее расширяют и извлекают инородное тело щипцами непосредственно или с помощью эзофагоскопа. После удаления инородного тела рану орошают раствором пенициллина и, если операция предпринята сразу же после того, как произошла перфорация, накладывают послойно швы, вставляя в углы ее марлевые выпускники, а при наличии гноя рану рыхло тампонируют. И в последнем случае нужно попытаться наложить швы на стенку пищевода.

В послеоперационном периоде помимо местного назначается внутримышечное введение антибиотиков. Для лучшего оттока из незашитой раны ножной конец кровати рекомендуется приподнять.

Питание больного проводится через желудочный или дуоденальный зонд, введенный через нос. Если больной не переносит пребывания зонда в носу и глотке, назначают питательные клизмы. В тех случаях, когда пищеводная рана не зашита, можно ввести зонд через нее. Наконец, при исключении питания через рот на длительное время, особенно у сильно истощенных лиц, производится гастростомия. Суточный пищевой рацион должен быть достаточным по калорийности; в него добавляются витамины в виде фруктовых и овощных соков.

Борьба с обезвоживанием организма у оперированных больных является важной задачей. С этой целью предложены различные методы. Мы считаем возможным рекомендовать способ, применяемый в нашей клинике и описанный Л. П. Лазаревичем. Больному внутривенно капельным способом вводится физиологический раствор поваренной соли. Одновременно с физиологическим раствором возможно введение 0,8% раствора белого стрептоцида, а также 5% раствора глюкозы и консервированной крови. Введением в кровеносное русло 500-1000 мл 5-10% раствора глюкозы создается дополнительная возможность препятствовать развитию послеоперационного ацидоза. Для лучшего усвоения глюкозы вводится инсулин в два приема (в начале и в конце вливания) из расчета 1 единица инсулина на 3,0 глюкозы.

Как правило, внутривенные капельные вливания производят один раз в день в течение 3-4 ч. Обычно больному однократно вводят 1 л 0,85% раствора поваренной соли, 1 л 0,8% раствора белого стрептоцида, 0,5 л 5% раствора глюкозы, а также 5-6 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При больших степенях обезвоживания внутривенные капельные вливания делаются два раза в день по 1,5-2 л, чтобы количество жидкости, введенной в течение суток, равнялось 3-4 л. Объективными положительными показателями при этом служат влажный язык и отсутствие жажды.

Наиболее грозным осложнением инородных тел пищевода является кровотечение из аорты. Оно происходит вследствие ранения сосуда или в результате аррозии аорты при медиастините. Почти всегда в таких случаях на секции обнаруживаются воспалительные явления и некроз. С этой катастрофой не только почти невозможно справиться, но не всегда ее можно предвидеть.

Остается упомянуть еще о мнимых инородных телах. Если обратиться к статистике, то окажется, что из всех лиц, обращающихся по поводу инородных тел пищевода, последние обнаруживают и удаляют примерно у 50%. У остальных при эзофагоскопии инородного тела не обнаруживают.

Известно, что нередко инородные тела через некоторое время самостоятельно или под влиянием антиспастических средств (морфин, сернокислая магнезия, атропин, промедол) проходят в желудок. В других случаях они проскальзывают в желудок в момент введения эзофагоскопа, о чем можно судить по заявлению больных или по наличию ссадин на слизистой оболочке пищевода. Однако остается еще большая группа людей, относительно которых нужно допустить, что инородных тел у них не было, — иными словами, здесь идет речь о мнимых инородных телах. Приходится встречаться с людьми, которые очень настаивают на застревании у них инородных тел в пищеводе, что рентгеновским исследованием и эзофагоскопией не подтверждается. Причем часто это вполне уравновешенные и серьезные люди. В этих случаях нужно думать о мнимых инородных телах, а иногда о послеощущениях, которые порою надолго остаются на месте ущемления какого-то предмета в пищеводе и после прохождения его в желудок. По данным Б. С. Розанова, наличие инородных тел в пищеводе подтверждается в среднем только в 23% случаев.

В противоположность этому встречаются люди, у которых посторонние предметы проходят через пищевод очень легко.

Профилактика инородных тел пищевода заключается прежде всего в хорошем разжевывании пищи. Отвлечение посторонними делами, спешка, разговоры во время еды мешают измельчению пищи. Большое значение имеет содержание в надлежащем виде зубной системы и доброкачественное изготовление зубных протезов. Нельзя давать детям для забавы монеты, мелкие и ломкие игрушки. Следует отучать их от плохой привычки брать в рот посторонние предметы.

Первым физиологическим сужением пищевода, где возможно застревание инородного тела, а так же перфорация стенки пищевода расположено непосредственно над перстневидно-глоточной мышцей. Здесь мышечная ткань образует анатомически определенные треугольники с ослабленной стенкой. Точное определение места перфорации возможно при рентгенологическом исследовании с использованием водного контраста. Таким же способом или при использовании эндоскопического исследования определяют место расположение инородного тела. При боковом рентгенологическом исследовании выявляется отхождение пищевода от позвоночника за счет накопления газа.

Операция проводится при ранениях пищевода и при инородных телах, которые не удается извлечь эндоскопическим путем.

Операция Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется разрезом по переднему (внутреннему) краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла челюсти до яремной вырезки. Сторона вмешательства выбирается по обстоятельствам. Больного укладывают на спину с запрокинутой и частично повернутой в противоположную сторону головой. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции производят вскрытие переднего листка фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кнаружи и аккуратно рассекают задний листок фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию шеи и собственное фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; сосудисто-нервный пучок отводят вместе с мышцей латерально. У верхнего края операционного разреза обнаруживают и рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод. Пищевод расположен между трахеей и позвоночником, его легко узнают по продольным мышечным волокнам и розовато-серому цвету.

После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, платизмы, шейные мышцы отводятся книзу. Лопаточно-подъязычная мышца и несколько венозных ветвей пересекается. Щитовидная железа отводится кверху (медиально), крупные сосуды книзу (латерально). При этом перевязывается — по необходимости — верхняя (чаще) и нижняя щитовидная артерия. Мобилизацию пищевода в нужном объеме осуществляют тупым путем. Важно не повредить возвратный нерв.

Инородное тело удается прощупать через пищевод. Производят рассечение мышц, а затем в несколько меньшей степени слизистой пищевода. Инородное тело извлекается пинцетом. Если непосредственно над инородным телом ткань пищевода изменена разрез проводится на неизмененном участке.

Закрытие пищевода при свежей перфорации или после эзофаготомии производят одинаково: ушивают слизистую оболочку пронированными отдельными атравматическими швами, но можно накладывать швы также, завязывая их узлами извне. Затем ушивается мышечный слой — достигается полная водонепроницаемость пищевода. Другая методика: дефект прошивается кетгутом через все слои и затем накладывается второй ряд узловых шелковых швов, захватывающих адвентицию и часть мышечных волокон. Второй ряд прикрывает первый.

Перед ушиванием возможно взятие пищевода по краям продольного дефекта (после эзофаготомии) на держалки — это обеспечивает соединение краев раны. Окружающие ткани дренируются. Мягкая дренажная трубочка устанавливается вдоль пищевода и выводится через рану или через дополнительный разрез (дренаж устанавливается на активную аспирацию).

При перфорации пищевода большей давности, когда имеются признаки некроза и произошло инфицирование окружающих тканей ушивание пищевода не производится. В этом случае операция ограничивается дренированием в окружении перфорации. Дренирование производится двумя трубками в противоположных направлениях вдоль пищевода. Дренажи выводятся или через операционную рану или лучше через отдельные кожные разрезы. Кожный разрез сшивают только с углов. В его центре формируют свищ пищевода, подшивая края его разреза к коже. Питание больного осуществляется через назо-гастральный (желудочный) зонд или при необходимости через гастростому.

studfiles.net

Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение

Клиника: симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. Чувство тяжести, ощущения стеснения давления в области яремной ямки или за грудиной, боли в горле, эти ощущения усиливаются при глотании. Частым симптомом явл-ся дисфагия. Возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приёме жидкости или пищи, увеличение слюноотделения. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод-смерть от асфиксии.

Осложнения: при прободнении пищевода — подкожная эмфизема; гнойный медиастенит — увеличение т-ры тела, озноб, ухудшении общего состояния, профузные кровотечения из повреждённых плевры, лёгких и развитие пищеводно-дыхательных свищей; травматический эзофагит с последующей перфорацией

Д-ка: экстренная рентгенологическое исследование, р-скопия, рентгенография, томография с водорастворимым контрастом, эзофагоскопия Лечение: в стационаре — удаление инородных тел пищевода под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с помощью жёсткого эзофагоскопа и набора специальных цапок. — операция-эзофаготомия: удаление инородного тела, ушивание стенки пищевода.

4. Доброкачественные заболевания пищевода. Ахалазия кардии: классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода.

АХАЛАЗИЯ (НЕРАСКРЫТИЕ) КАРДИИ представляет собой нарушение двигательной функции гладкой мышцы пищевода, при котором его нижний сфинктер становится гипертензивным, не расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода замещается его аномальными сокращениями. АК — сравнительно редкое заболевание, его частота составляет 7 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология не установлена. Считается, что причиной болезни являются психоэмоциональные расстройства и стрессовые ситуации, длительное употребление холодных (ледяных) напитков и мороженого.

Патогенез. В основе АК лежит нарушение иннервации гладких мышц стенки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к выключению физиологического раскрытия кардии при глотании, повышению тонуса и моторики пищевода и задержке пищи в нем.

Клиническая картина. Основными признаками АК являются дисфагия, регургитация и боли за грудиной при глотании. Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях наблюдается при каждом приеме пищи, особенно сухой или плохо прожёванной, усиливается при волнениях. Для облегчения прохождения пищи больные пьют воду или молоко, делают глубокие вдохи, выгибают туловище назад, что в ряде случаев помогает. Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в пищеводе слюны, слизи и пищевых остатков, возникающим при наклоне туловища, при переполненном пищеводе или ночью, во время сна. Ночная регургитация пищи в полость рта с затеканием ее в дыхательные пути сопровождается симптомами “ночного кашля”, “мокрой подушки”, “ночной рвоты” и др. Нередко развиваются аспирационная пневмония и бронхит. Боли за грудиной возникают при глотании или вне приема пищи. Они исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Полная картина АК состоит в хронической прогрессирующей дисфагии и уменьшении массы тела в течение нескольких месяцев или лет.

Диагноз. При рентгенологическом исследовании не определяется воздух в желудке. Уровни воздуха и жидкости в положении больного стоя свидетельствуют о задержке пищи в пищеводе. При проглатывании бария видно расширение пищевода, а в тяжелых случаях пищевод выглядит как сигмовидная кишка. Перистальтика в нижних 2/3 пищевода аномальна, его терминальная часть стойко клювовидно сужена и представлена нерасслабляющимся нижним пищеводным сфинктером. Прием 1-2 табл. нитроглицерина расслабляет сфинктер и содержимое пищевода проходит в желудок. С помощью манометрии определяется нормальное или повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера, и при глотании он не расслабляется. При эндоскопии пищевода обнаруживаются расширенная полость и признаки хронического эзофагита (гиперемия, отек, эрозии, повышенная кровоточивость). Этот метод позволяет исключить рак пищевода.

Осложнения: повторные аспирационные пневмонии и хронические бронхиты.

Лечение. Медикаментозное лечение состоит в приеме седативных средств, нитратов (нитроглицерин, сустак, нитронг, нитро-мак, нитросорбид, изокет, эринит и др.), антихолинергических препаратов (гастроцепин, метацин, платифиллин и др.) и антагонистов ионов кальция (нифедипин — по 10-20 мг сублингвально за 20 мин до еды). Применяются также бускопан (по 1 драже 3 раза в день), невсасывающиеся антациды (фосфалгагель, маалокс, алмагель и др.). При неэффективности консервативного лечения прибегают к кардиодилатации. При проведении опытным специалистом этот метод эффективен примерно в 85% случаев. К возможным осложнениямкардиодилатации относятся перфорация пищевода и кровотечение.

2. Халазия (недостаточность) кардии. Заболевание связано с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию пептического рефлюкс – эзофагита. Нижний пищеводный сфинктер обладает «односторонней проходимостью». Для продвижения содержимого пищевода через кардию бывает достаточным давление 4 мм рт ст.; в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до 80 мм рт ст. В норме давление в области нижнего пищеводного сфинктера выше, чем в пищеводе и желудке (в среднем 22-28 мм рт ст.). Оно обусловлено тоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующим желудочно-пищеводному рефлюксу. Наибольшее значение имеет поддиафрагмальная часть нижнего пищеводного сфинктера и пищевода, которая препятствует рефлюксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полостях. Попаданию желудочного содержимого в пищевод препятствуют «слизистая розетка» в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, складки Губарева (складка слизистой оболочки у места соединения пищевода с желудком), замыкательный рефлекс на нижний пищеводный сфинктер при раздражении слизистой оболочки субкардиального отдела желудка пищей. Наиболее часто (в 50% случаев) недостаточность нижнего пищеводного сфинктера бывает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

ЭЗОФАГИТ— воспаление слизистой оболочки пищевода различной этиологии. Различаются острый и хронический эзофагит (рефлюкс-эзофагит).

Острый эзофагит. Этиология. Острый эзофагит может быть следствием воздействия на слизистую оболочку пищевода различных повреждающих факторов (термических, химических, механических), острых воспалительных заболеваний полости рта, желудочно-кишечного тракта, инфекционных болезней (тифа, гриппа, дифтерии), аллергических реакций.

Патоморфология. В зависимости от интенсивности поражения различаются катаральная, отечная, эрозивная, псевдомембранозная, геморрагическая,

эксфолиативная, некротическая и флегмонозная формы. Поражение может быть очаговым или диффузным.

Клиническая картина. Легкие формы протекают бессимптомно. При более тяжелых формах отмечаются жжение за грудиной во время еды, боли по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, слюнотечение, отрыжка, срыгивание.

При эрозивной и геморрагической формах возможны кровавая рвота, мелена, при эксфолиативной — лихорадка. Для флегмонозного и некротического эзофагита характерны интенсивный болевой синдром, рвота и тяжелое общее состояние.

Осложнения. Возможны кровотечение, перфорация, медиастинит, стриктуры.

Диагноз. Учитываются анамнестические данные, результаты эзофагоскопии — гиперемия, эрозии, язвы, некрозы.

Прогноз определяется характером и распространенностью поражения, сопутствующими осложнениями. При флегмонозной и некротической формах — неблагоприятный.

Лечение. Применяются холодное питье, 0,25% раствор новокаина внутрь, растительное масло (200 мл) с анестезином (2 г) по 1 ст. ложке каждый час. Болевой синдром снимается подкожным введением 1-2 мл 1% раствора морфина. Для предотвращения возможного спазма пищевода вводятся подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина. Начинается профилактическое введение антибиотиков в массивных дозах. Рекомендуется голодание 1-2 дня. В последующем назначаются диета № 1а, 16, 1, в тяжелых случаях — парентеральное питание. В случае воздействия крепких щелочей или кислот желудок промывается слабым раствором соды либо раствором уксусной или лимонной кислот. Во всех случаях проводится лечение основного заболевания и по возможности устраняются патогенетические факторы эзофагита.

Рефлюкс-эзофагит (РЭ), рефлюксная болезнь, хронический эзофагит, пептический эзофагит) характеризуется повреждением слизистой оболочки пищевода в результате попадания в него содержимого желудка или кишечника. РЭ обычно вторичен. Он часто наблюдается у больных с гастродуоденальными язвами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим бескаменным и калькулезным холециститом

Этиология. К РЭ могут приводить: недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденальные язвы, пилородуоденальныи стеноз, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, хронический бескаменный и калькулезный холецистит, резекция желудка, ваготомия, увеличение внутрибрюшного давления (подъем тяжести, ожирение, запор, асцит), аэрофагия, снижение тонуса гастроэзофагеального сфинктера приемом ряда лекарств (теофиллины, нитраты, холинолитики, р-блокаторы и др.).

Патогенез. Развитие РЭ зависит от кумулятивной суммы составляющих причин: частоты и массивности приступов, скорости освобождения пищевода в результате действия силы тяжести и перистальтики, нейтрализации содержимого за счет саливации. Эзофагит развивается тогда, когда защитные механизмы слизистой оболочки теряют способность противостоять воздействию забрасываемых из желудка кислоты, пепсина и желчи. Возникающие при этом изменения слизистой оболочки преимущественно локализуются в терминальном отделе пищевода.

Патоморфология. Морфологические изменения при РЭ характеризуются гиперемией и отеком слизистой оболочки, сочетанием их с эрозиями и язвами. Гистологически эзофагит представляет собой инфильтрацию слизистой оболочки гранулоцитами или эозинофилами, гиперплазию базальных клеток и удлинение сосочков базального эпителия. При эрозиях выявляется нарушение целостности слизистой оболочки, она становится легко ранимой, кровоточит, в ней могут образоваться линейные поверхностные или глубокие язвы. Заживление язв с развитием фиброза приводит к стриктурам пищевода и суживает его просвет. Пептические стриктуры определяются примерно у 10% больных РЭ, длина их составляет 1-3 см, и локализуются они преимущественно в дистальном отделе вблизи зоны перехода плоского эпителия в цилиндрический. Замещение плоского эпителия цилиндрическим (пищевод Барретта) относится к группе риска в отношении пептической язвы или стриктуры в верхней или средней трети пищевода и развития рака в 2-5% случаев.

Клиническая картина. Характерный симптом — изжога, возникающая после обильной еды, употребления алкоголя, кофе, сладостей, курения. Она связана с непосредственным контактом забрасываемого из желудка содержимого с воспаленной слизистой оболочкой пищевода.

Однако у некоторых больных с РЭ изжога может отсутствовать. В положении лежа изжога усиливается, а после приема антацидов (например, соды) быстро исчезает. Отмечаются незначительные боли при глотании. Прогрессирующая дисфагия и похудание могут указывать на развитие аденокарциномы в пищеводе Барретта. При выраженном рефлюксе могут страдать глотка и слизистая оболочка полости рта, что обусловливает ларингит, охриплость голоса по утрам и легочную аспирацию. Повторная аспирация в легкие чревата аспирационной пневмонией, фиброзом легких или приступами астмы. Для этих больных характерны боль за грудиной, кашель ночью и симптом “мокрой подушки”.

Осложнения. Эрозии и язвы пищевода могут вызвать кровотечение, их рубцевание приводит к стенозу, укорочению пищевода, возможны образование или увеличение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рак пищевода.

Диагноз. Учитываются жалобы на загрудинную боль после еды, частую изжогу, дискомфорт в связи с забросом кислого или горького желудочного содержимого в пищевод. При эзофагоскопии в период обострения видны гиперемия и отек слизистой оболочки. При длительно существующем РЭ слизистая оболочка резко инфильтрирована, набухшая, красно-бурого или серого цвета; возможно наличие эрозий и язв. Данные биопсии слизистой оболочки и рН-метрия пищевода (рН ниже 4,0; норма 5,5-7,5) позволяют уточнить диагноз.

Лечение. Рекомендуется избегать глубоких наклонов и длительного пребывания в согнутом положении (поза огородников), натуживания, подъема тяжестей, спать на кровати с приподнятым головным концом, принимать антациды через 1 -3 ч после еды, антагонисты Н2-рецепторов перед сном (ранитидин, квамател и др.). Пациент не должен курить и принимать вредные для него лекарственные средства. Следует избегать приема жирной пищи, не употреблять кофе, шоколад, алкоголь, мяту, апельсиновый сок и другие продукты, усиливающие симптоматику болезни. Если эти меры недостаточно эффективны, применяются метоклопрамид (церукал, реглан по 10 мг 4 раза в день), перитол (по 4 мг 3 раза до еды), чтобы повысить давление в области сфинктера, ускорить опорожнение желудка и пищевода. Новым прокинетическим средством является цизаприд (пропульсид), который высвобождает ацетилхолин из постганглионарных нервных окончаний мезентериального сплетения, в результате чего усиливается перистальтика пищевода и желудка, а также повышается тонус нижнего пищеводного сфинктера. Применяются также обволакивающие препараты, например сукралфат (вентер) по 1 г 2-3 раза в день за час до еды, смекта по 1 пакетику в таком же режиме. При наличии эрозий и язв используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, гистак, фамотидин, квамател и др.) и омепразол, пантопразол по 1 табл. утром и вечером. Применяются настои зверобоя, ромашки, плоды черники. Больным с сопутствующими пептическими стриктурами в дополнение к интенсивному лечению требуется расширение пищевода для купирования дисфагии.

studopedia.org

Инородное тело пищевода

Болезни органов пищеварения

Чаще инородными телами пищевода являются плохо пережеванные крупные куски пищи, как правило, мясо. Иногда встречаются проглоченные предметы (пуговицы, кусочки металла и пр.), как правило, это происходит непреднамеренно у детей и душевнобольных.

Инородное тело застревает чаще в начале пищевода — 15 см от резцов, 25 см от резцов и в 40 см от резцов.

В большинстве случаев основной жалобой пациента является нарушение глотания, непроходимость пищевода, боли за грудиной по ходу пищевода и непосредственно ощущение инородного тела в пищеводе.

Инструментальные методы диагностики:

  • Эзофагоскопия.
  • Рентгенологическое исследование.
  • Компьютерная маммография.

Лечение инородного тела пищевода

Чаще удается извлечь инородное тело с помощью ФГДС. При отсутствии эффекта, а также при наличии признаков перфорации пищевода, показано неотложное оперативное вмешательство.

online-diagnos.ru

Диагностика и помощь при попадании инородного тела в пищевод

Попадание в просвет пищевода любого твердого предмета можно классифицировать как инородное тело, так как в нормальных условиях он должен транспортировать пищу к желудку.

Наиболее часто инородное тело пищевода попадает в него случайно, из-за поспешной еды и плохого ее пережевывания. Наиболее часто в нем застревают кости из мяса, рыбы или птицы. Нужно учитывать тот факт, что дети часто могут проглатывать и несъедобные предметы во время игры или из интереса. Поэтому у них могут обнаруживаться монеты, пуговицы, мелкие игрушки и разнообразные жетоны. Изредка возможно проглатывание лицами старшего возраста зубных протезов.

Инородное тело (монета) пищевода

Также, у взрослых может происходить попадание сторонних предметов в пищевод из-за профессиональных привычек держать в зубах мелкий инструментарий. Так часто делают сапожники, плотники, портные. В таком случае происходит заглатывание разнообразных острых предметов – булавок, гвоздей, игл, что может быть довольно опасным, так как становится причиной повреждения слизистой оболочки и кровотечений. Поэтому нужно внимательно следить за тем, не проглотил ли ребенок свою игрушку.

Застревание предметов в просвете пищевода

Наиболее часто сторонний предмет не задерживается в пищеводном просвете, а проходит через него в желудок, а затем выводится из организма естественным путем. Однако иногда он может фиксироваться, цепляться за складки слизистой оболочки. Этому способствуют:

Иногда фиксация предмета в просвете происходит из-за рефлекторного спастического сокращения мышечной стенки, которая происходит из-за того, что инородное тело раздражает местные нервные окончания.

Чаще всего задержка происходит в местах физиологических сужений, в основном, на уровне яремной вырезки грудины. На уровне трахейной бифуркации и в области глоточно-пищеводного соединения они останавливаются значительно реже, что обусловлено рядом анатомических особенностей строения этих мест.

Клиническая картина попадания инородного тела

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами

Симптоматика данной патологии очень разнообразна, и зависит от его размеров и характеристик. Также влияние оказывает то, как долго он находится в просвете органа, и имеются ли повреждения слизистой пищевода, нанесенные предметом. При этом поврежденная слизистая может стать причиной развития симптомов, которые напоминают другие болезни, например, гастро-эзофагеальную рефлюкс-болезнь, и значительно затрудняют диагностику.

Нередки случаи, когда предметы с гладкой поверхностью или круглой формой пребывали в пищеводе длительное время, не причиняя при этом никаких неудобств, и выявлялись случайно в ходе рентгенологического обследования. Так как они даже не перекрывают его просвет, плотно прилегая к одной стенке, то пациенты могут глотать и жидкую, и твердую пищу, не ощущая при этом неудобств.

Однако если имеется подозрение на то, что у человека стороннее тело в пищеводе, то стоит как можно раньше провести диагностику и его извлечение, так как его длительное нахождение там может быть причиной развития некоторых осложнений.

К ним относят эзофагит, бронхиально-пищеводные свищи, перфорации, эрозирование слизистой с последующим профузным кровотечением. Некоторые из этих состояний вызывают лишь неприятные ощущения и снижение качества жизни, другие могут приводить к летальным последствиям.

Классическая симптоматика развивается в том случае, если инородное тело фиксируется в просвете, однако, не повреждает ни одну из его стенок. Больные при этом жалуются на то, что у них возникает затруднение при глотании, указывают на боли в области шеи постоянного характера, которые могут распространяться на спину и загрудинное пространство.

В пищеводе тем временем развивается рефлекторный спазм мускулатуры и отек слизистой оболочки, пусковым механизмом которого является ее сдавление и микротравматизация. Из-за этого нарастает дисфагия – сначала больной не может свободно глотать твердую, а затем и жидкую пищу. Он чувствует боль или тяжесть за грудиной тогда, когда пытается глотнуть еду. Очень часто это состояние сопровождается обильным слюнотечением. Если инородное тело имеет большой размер, то может развиваться полная непроходимость.

При попадании инородного тела в пищевод пациент может жаловаться на чувство сдавления и боль в горле

Общее состояние пациентов удовлетворительное, поведение спокойное. Они часто стремятся принять определенное положение тела, при котором давление стороннего предмета на отечную часть слизистой будет минимальным. Поза может варьировать в зависимости от того, где именно расположено инородное тело. Если это шейно-грудной отдел, то они стараются вытянуть шею и наклонить вниз голову. Если предмет расположен в грудном отделе, то они, чаще всего, лежат в согнутом положении.

Методика диагностического поиска

При общем осмотре и объективном обследовании врач, как правило, не выявляет каких-либо изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Не удается выявить инородное тело ни перкуторно, ни путем аускультации. Клинические анализы крови и мочи также не изменяются, отображая нормальное состояние организма.

Обследование принято начинать с инструментального осмотра полости рта, зева и глотки. Далее проводят рентгенологическое обследование. Это наиболее доступный и распространенный метод, позволяющий диагностировать данную патологию. Оно должно проводиться перед любыми инструментальными осмотрами и лечебными манипуляциями в просвете пищевода.

С его помощью можно обнаружить стороннее тело, определить его точное местоположение, а также установить его размер, форму, характер контуров и провести диагностику фоновых заболеваний и возможных осложнений. Проводят съемку в нескольких проекциях, причем не только груди, но и брюшной полости.

Обычно сторонний предмет продолговатой формы оказывается расположенным вдоль продольной оси пищевода, а плоский – во фронтальной плоскости. Косвенными признаками наличия инородного тела служат воздушные стрелки, которые направлены острием вверх, расширенное предпозвоночное пространство, выпрямление физиологического шейного лордоза позвоночника.

На следующем этапе проводят рентгенологический осмотр с применением контрастного вещества.

Также на снимках можно видеть признаки повреждения слизистой оболочки. Обычные ссадины имеют вид линейных теней, выявляемых после прохождения контрастной массы. При большей глубине повреждения могут быть видны своеобразные карманы и углубления слизистой, которых нет в норме, или дивертикулоподобные выпячивания, в которых накапливается контрастное вещество.

Эзофагоскопия позволяет проводить прямой осмотр слизистой и собственно инородного тела, а также его извлечение под местной анестезией.

Осложнения патологии

В случае если острый край предмета повредил слизистую, то клиническая симптоматика более выражена. Ранение сопровождается гематомой и развитием более выраженного отека, иногда в сочетании с интенсивным воспалительным процессом. В дальнейшем может развиваться даже абсцесс пищеводной стенки, который опорожняется либо самостоятельно, либо при проведении эзофагоскопии.

Если дренирование гнойного очага не произошло, то существует риск развития флегмоны. При этом усиливаются боли в шее, груди и спине, они часто становятся острыми и приступообразными. Развивается выраженный общеинтоксикационный синдром – повышается температура, человек жалуется на слабость, ломоту в теле, лихорадку, головную боль и сонливость.

Глотание резко затруднено, иногда изо рта слышен неприятный гнилостный запах. В некоторых случаях возможно чувство удушья, которое возникает вследствие того, что отечный пищевод сдавливает лежащую рядом трахею.

Общее состояние таких пациентов тяжелое, они несколько заторможены, их кожа серого цвета, влажная.

Возрастает частота сердечных сокращений, иногда до 100-120 ударов в минуту, увеличивается также частота дыхательных движений – 25-28 в минуту. Артериальное давление меняется редко. В это время на шее может формироваться заметная припухлость, при надавливании на которую слышны крепитации. В крови формируется лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Удаление из пищевода поперечно стоящей рыбной кости

Ввиду возможных осложнений инородные тела пищевода у детей и взрослых требуют немедленного хирургического лечения. На первом этапе используется эндоскопический метод извлечения, а если он не принес результата – хирургический. После операции пациенту нужно соблюдать специальный щадящий режим питания, для того, чтобы слизистая нормально восстановилась после повреждений.

opischevode.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *