При завороте сигмовидной кишки

Хотя заворот составляет только 1/10 всех случаев толстокишечной непроходимости, мы запоминаем таких больных, вероятно, из-за крайне характерных троявлений на обзорной рентгенограмме живота и, соответственно, характерногo способа лечения.

Заворот сигмовидной кишки встречается значительно чаще, чем слепой. Бывает также заворот поперечной ободочной кишки, но настолько редко, что за всю свою хирургическую жизнь вы можете не встретиться с ним ни разу.

Заворот сигмовидной кишки

Обычно заворот возникает, если сигмовидная кишка длинная, с избыточной брыжейкой, которая позволяет кишке заворачиваться вокруг своей оси, обычно против часовой стрелки. Мы не знаем, почему это часто случается у пациентов, достигших зрелого возраста (хотя заворот возможен и у молодых — в случае анатомической предрасположенности).

Для появления клинической симптоматики заворота сигмовидной кишки необходимо, чтобы кишка завернулась по крайней мере на 180°; при завороте на 360° возникает реальный риск странгуляции. Различают 2 типа заворота: «медленный» (развивается постепенно) и «быстрый» (превалирует картина странгуляции). Поскольку препятствие локализуется дистально, на уровне ректосигмоидного угла, проксимальный отдел кишки вздувается и сигмовидная кишка достигает впечатляющих размеров.

Типичная клиническая картина заворота сигмовидной кишки заключается в остро развившемся запоре, задержке газов и резком вздутии живота. Примерно у половины больных в анамнезе заворот отмечался и ранее, так что диагноз заболевания уже известен. Подтверждает его видимое на обзорной рентгенограмме гигантское вздутие петли толстой кишки, заполняющей всю брюшную полость, — от уровня таза до диафрагмы.

Контрастная клизма с гастрографином показывает обструкцию в области ректосигмоидного угла. Контрастное изображение обычно заканчивается характерным «птичьим клювом» — отображение низкого заворота брыжейки как причины обструкции.

а — Заворот слепой кишки, рентгенограмма в прямой проекции. Два больших уровня жидкости в растянутой петле толстой кишки и небольшое растяжение газом тонкой кишки образуют картину «кофейного зерна».

Ворота расширенной петли формируют перекрученная брыжейка и выступающие части правой подвздошной ямки.

б — Обзорная рентгенограмма брюшной полости при завороте сигмовидной кишки. Две смежных окружности (S) сильно расширенной сигмовидной кишки.

в — Колоноскопическая картина перекрученной кишки при толстокишечном завороте.

г — Видно сужение с гладкой поверхностью (показано стрелкой). Проксимальнее места сужения сигмовидная кишка значительно расширена. Клизма с барием.

meduniver.com

Научная электронная библиотека диссертаций и авторефератов

Научная электронная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat — это самый крупный каталог научных работ в Российском интернете. За более чем двухлетнюю историю проекта пользователи нашей библиотеки оставили огромное количество Отзывов о нашей работе.

Наш фонд составляет более 750 тысяч научно-исследовательских работ (около 410 тысяч диссертаций и примерно 340 тысяч авторефератов) и отражает всю современную науку РФ и ее развитие. С каждой из них вы можете ознакомиться бесплатно, для большинства диссертационных исследований в качестве ознакомления доступны оглавление, введение и список литературы, для более глубокого изучения научной статьи есть возможность заказать доставку того или иного научного текста и скачать его в формате PDF и Microsoft Word (.doc), т.о. можно избавиться от необходимости поездки в РГБ.

Библиотека обладает мощным, тонко настраиваемым научным поиском учитывающим морфологию русского языка (есть возможность сужения поиска до определенной специальности ВАК РФ и поиск только по докторским диссертациям, исключая кандидатские работы). Для облегчения подбора научной литературы реализована система «похожих работ», каталог тем научных работ (по шифрам специальностей ВАК РФ), а так же подсветка значимых слов в ознакомительных текстах диссертаций (по сути индекс цитируемости научных исследований).

Любая диссертация и автореферат может быть добавлена самим автором в наш каталог с целью бесплатного распространения его научного труда. Для этого нами создан раздел Бесплатные диссертации.

Более подробно о работе с нашей электронной библиотекой читайте в разделах Правила работы и Помощь.

www.dissercat.com

Чем опасен заворот кишок?

Заворот кишок – это острая форма непроходимости кишечника, вызванная поворотом кишки вокруг брыжейной оси или перекручиванием петель кишечника друг с другом

Брыжейка кишечника представляет собой брюшную складку, с помощью которой тонкая кишка и часть ободочной кишки прикрепляются к задней стенке живота. Заворот кишок обычно происходит спонтанно. Его причинами могут стать резкая смена позы и внезапные повороты тела (особенно после обильного принятия пищи), чересчур активные движения в воде, хронические сильные запоры, чрезмерное наполнение кишечника пищей, усиление перистальтики кишечника при переполнении кишок объемистой неудобоваримой пищей (особенно после долгого голодания), травмы брюшины. У детей известны случаи заворота кишок, вызванные огромным количеством глистов, которые своими скоплениями перекрывают просвет кишки. Некоторые врожденные особенности (удлинения участков кишки) и аномалии развития, а также спаечные процессы в брюшной полости, новообразования кишечника, инородные тела в кишечнике, грыжи брюшной стенки – все это увеличивает риск возникновения заворота кишок. По неизвестным причинам большинство случаев заворота кишок происходит в ночное время суток.

Для возникновения острой кишечной непроходимости иногда бывает достаточным перекручивания лишь одной петли кишечника. Чаще всего встречается заворот тонкого кишечника, реже диагностируется заворот сигмовидной кишки и слепой кишки. Состояние крайне опасное, которое может привести к некрозу кишечника, перитониту и в конечном итоге – к летальному исходу. При неоказании медицинской помощи каловые массы не могут нормально продвигаться по кишечнику, нарушается процесс кровообращения и начинается воспаление брюшины, развивается перитонит. Больной может умереть в течение первых суток от шокового состояния, а при развитии перитонита – в течение 2-3 дней. По этой причине при подозрении на заворот кишок следует незамедлительно обратиться к врачу.

Наиболее тяжелые симптомы имеет заворот тонкого кишечника. При этом перекрутиться могут как отдельные петли тонких кишок, так и весь тонкий кишечник в целом. Внезапно появляются острые, приступообразные боли в эпигастральной области, в районе пупка, верхней части живота и спины. Характерна частая и обильная рвота ранее съеденной пищей; вскоре рвота приобретает желчный характер. Отмечается скопление газов и звук всплесков в кишках. Наблюдается характерный для заворота симптом Валя – довольно устойчивое неподвижное ассиметричное вздутие живота, заметное на глаз и определяемое на ощупь. Больной бледнеет, его пульс учащается, а артериальное давление падает. Чем сильнее заворот кишок и чем больше перекрученный участок кишечника, тем сильнее и острее выражены симптомы. Возможно развитие шокового состояния из-за интоксикации и обезвоживания организма с потерей солей и белка, что уже в течение 8 часов может привести к смерти пациента.

Заворот сигмовидной кишки протекает менее остро и чаще встречается у пожилых людей, страдающих хроническими запорами. Завороту сигмовидной кишки часто предшествуют неполные завороты, которые повторяются по несколько раз и проявляются периодическими болями в животе. Но на такое начало заболевания многие пациенты не обращают внимания. Вскоре начинается полное прекращение отхождения газов и отсутствие стула, быстро нарастает чувство напряжения в животе, возникает симптом Валя, начинается рвота, затрудняется дыхание, сердечная деятельность слабеет. Во время операции у таких больных обнаруживают кишку, раздутую газами и каловыми массами до огромных размеров (диаметр кишки превышает нормальные размеры в 10-15 раз).

При завороте слепой кишки начало заболевания такое же, как и при завороте сигмовидной кишки. Характерен явно выраженный симптом Валя, при этом вздутая кишечная петля чаще определяется в левой половине живота при пустой правой подвздошной ямке. При появлении любых симптомов заворота кишок необходимо срочно вызвать скорую помощь, поскольку это состояние очень опасно и каждая потерянная минута может стоить пациенту жизни.

При подозрении на заворот кишок врач проводит визуальный осмотр живота, пальпирует брюшную полость, прощупывает петли кишечника и определяет болезненность живота, прослушивает звуки в брюшной полости. Основным специальным методом диагностики заворота кишок является рентгенологическое исследование кишечника (иногда с контрастным веществом – барием). Рентген позволяет увидеть перекручивание петель кишечника, скопление газов и жидкости в кишечнике. Увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови свидетельствует о странгуляции (перекрытии просвета кишечника из-за перекручивания) или инфаркте кишечника (омертвлении кишечника в результате нарушения кровообращения).

При любых формах заворота кишок требуется срочное оперативное вмешательство. Характер операции и объем выполняемых манипуляций зависят от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишечника. Если кишка на момент операции сохранила свою жизнеспособность (т.е. серозный покров кишки сохранил свою розовую окраску, присутствует перистальтика на данном участке кишки, прослушивается пульсация сосудов брыжейки), то возможно хирург обойдется только раскручиванием петли и при необходимости дополнительным рассечением спаек, которые способствовали завороту. Однако если присутствуют признаки некроза и омертвления кишки (черная окраска и тусклость серозного покрова кишки, наличие геморрагического перитонита), то необходимо провести резекцию (иссечение, удаление) кишки вместе с пораженным участкам брыжейки, на 30-40 см выше или ниже пораженного участка. Часто одним из этапов операции при завороте кишок и кишечной непроходимости является декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью эластичного зонда (толщина 7-9 мм) с многочисленными отверстиями. Зонд может быть внедрен на дооперационном этапе, во время операции или после неё в зависимости от показаний. Зонд помещается определенным образом в кишку и позволяет удалить газы и содержимое из просвета кишки – это снимает перерастяжение кишечной стенки и улучшает её кровоснабжение, что способствует восстановлению перистальтики кишки. Принудительное удаление подобным образом кишечного содержимого снижает интоксикацию организма и облегчает оперативное вмешательство. Зонд может находиться в организме до нескольких суток, однако длительное пребывание зонда располагает к развитию пролежней кишки. Поэтому как только наблюдается появление стойкой перистальтики кишечника, уменьшение вздутия живота и самостоятельное отхождение газов, то зонд должен быть незамедлительно извлечен.

В послеоперационном периоде пациент нуждается в строгом постельном режиме, тщательном уходе, нормализации стула (подбирается грамотная диета), а также в антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Чтобы предотвратить возможный заворот кишок, следует придерживаться простых правил: не переедать; не объедаться после длительного голодания; не делать больших перерывов между употреблением пищи; избегать хронических запоров; избегать активных движений (прыжков, переворотов, поднятия ног и т.п.) после обильной еды; вести активный спортивный образ жизни. Если известно о наличии каких-либо анатомических отклонений в строении брюшины и кишечника, то рекомендуется исключить из рациона трудноперевариваемую пищу, содержащую большое количество клетчатки и пищевых волокон.

maiden.com.ua

Заворот кишок — это острая форма непроходимости кишечника, вызванная поворотом кишки вокруг брыжейной оси или перекручиванием петель кишечника друг с другом

Брыжейка кишечника представляет собой брюшную складку, с помощью которой тонкая кишка и часть ободочной кишки прикрепляются к задней стенке живота. Заворот кишок обычно происходит спонтанно. Его причинами могут стать резкая смена позы и внезапные повороты тела (особенно после обильного принятия пищи), чересчур активные движения в воде, хронические сильные запоры, чрезмерное наполнение кишечника пищей, усиление перистальтики кишечника при переполнении кишок объемистой неудобоваримой пищей (особенно после долгого голодания), травмы брюшины. У детей известны случаи заворота кишок, вызванные огромным количеством глистов, которые своими скоплениями перекрывают просвет кишки. Некоторые врожденные особенности (удлинения участков кишки) и аномалии развития, а также спаечные процессы в брюшной полости, новообразования кишечника, инородные тела в кишечнике, грыжи брюшной стенки — все это увеличивает риск возникновения заворота кишок. По неизвестным причинам большинство случаев заворота кишок происходит в ночное время суток.

Для возникновения острой кишечной непроходимости иногда бывает достаточным перекручивания лишь одной петли кишечника. Чаще всего встречается заворот тонкого кишечника, реже диагностируется заворот сигмовидной кишки и слепой кишки. Состояние крайне опасное, которое может привести к некрозу кишечника, перитониту и в конечном итоге — к летальному исходу. При неоказании медицинской помощи каловые массы не могут нормально продвигаться по кишечнику, нарушается процесс кровообращения и начинается воспаление брюшины, развивается перитонит. Больной может умереть в течение первых суток от шокового состояния, а при развитии перитонита — в течение 2-3 дней. По этой причине при подозрении на заворот кишок следует незамедлительно обратиться к врачу.

Наиболее тяжелые симптомы имеет заворот тонкого кишечника. При этом перекрутиться могут как отдельные петли тонких кишок, так и весь тонкий кишечник в целом. Внезапно появляются острые, приступообразные боли в эпигастральной области, в районе пупка, верхней части живота и спины. Характерна частая и обильная рвота ранее съеденной пищей; вскоре рвота приобретает желчный характер. Отмечается скопление газов и звук всплесков в кишках. Наблюдается характерный для заворота симптом Валя — довольно устойчивое неподвижное ассиметричное вздутие живота, заметное на глаз и определяемое на ощупь. Больной бледнеет, его пульс учащается, а артериальное давление падает. Чем сильнее заворот кишок и чем больше перекрученный участок кишечника, тем сильнее и острее выражены симптомы. Возможно развитие шокового состояния из-за интоксикации и обезвоживания организма с потерей солей и белка, что уже в течение 8 часов может привести к смерти пациента.

Заворот сигмовидной кишки протекает менее остро и чаще встречается у пожилых людей, страдающих хроническими запорами. Завороту сигмовидной кишки часто предшествуют неполные завороты, которые повторяются по несколько раз и проявляются периодическими болями в животе. Но на такое начало заболевания многие пациенты не обращают внимания. Вскоре начинается полное прекращение отхождения газов и отсутствие стула, быстро нарастает чувство напряжения в животе, возникает симптом Валя, начинается рвота, затрудняется дыхание, сердечная деятельность слабеет. Во время операции у таких больных обнаруживают кишку, раздутую газами и каловыми массами до огромных размеров (диаметр кишки превышает нормальные размеры в 10-15 раз).

При завороте слепой кишки начало заболевания такое же, как и при завороте сигмовидной кишки. Характерен явно выраженный симптом Валя, при этом вздутая кишечная петля чаще определяется в левой половине живота при пустой правой подвздошной ямке. При появлении любых симптомов заворота кишок необходимо срочно вызвать скорую помощь, поскольку это состояние очень опасно и каждая потерянная минута может стоить пациенту жизни.

При подозрении на заворот кишок врач проводит визуальный осмотр живота, пальпирует брюшную полость, прощупывает петли кишечника и определяет болезненность живота, прослушивает звуки в брюшной полости. Основным специальным методом диагностики заворота кишок является рентгенологическое исследование кишечника (иногда с контрастным веществом — барием). Рентген позволяет увидеть перекручивание петель кишечника, скопление газов и жидкости в кишечнике. Увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови свидетельствует о странгуляции (перекрытии просвета кишечника из-за перекручивания) или инфаркте кишечника (омертвлении кишечника в результате нарушения кровообращения).

При любых формах заворота кишок требуется срочное оперативное вмешательство. Характер операции и объем выполняемых манипуляций зависят от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишечника. Если кишка на момент операции сохранила свою жизнеспособность (т.е. серозный покров кишки сохранил свою розовую окраску, присутствует перистальтика на данном участке кишки, прослушивается пульсация сосудов брыжейки), то возможно хирург обойдется только раскручиванием петли и при необходимости дополнительным рассечением спаек, которые способствовали завороту. Однако если присутствуют признаки некроза и омертвления кишки (черная окраска и тусклость серозного покрова кишки, наличие геморрагического перитонита), то необходимо провести резекцию (иссечение, удаление) кишки вместе с пораженным участкам брыжейки, на 30-40 см выше или ниже пораженного участка. Часто одним из этапов операции при завороте кишок и кишечной непроходимости является декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью эластичного зонда (толщина 7-9 мм) с многочисленными отверстиями. Зонд может быть внедрен на дооперационном этапе, во время операции или после неё в зависимости от показаний. Зонд помещается определенным образом в кишку и позволяет удалить газы и содержимое из просвета кишки — это снимает перерастяжение кишечной стенки и улучшает её кровоснабжение, что способствует восстановлению перистальтики кишки. Принудительное удаление подобным образом кишечного содержимого снижает интоксикацию организма и облегчает оперативное вмешательство. Зонд может находиться в организме до нескольких суток, однако длительное пребывание зонда располагает к развитию пролежней кишки. Поэтому как только наблюдается появление стойкой перистальтики кишечника, уменьшение вздутия живота и самостоятельное отхождение газов, то зонд должен быть незамедлительно извлечен.

В послеоперационном периоде пациент нуждается в строгом постельном режиме, тщательном уходе, нормализации стула (подбирается грамотная диета), а также в антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Чтобы предотвратить возможный заворот кишок, следует придерживаться простых правил: не переедать; не объедаться после длительного голодания; не делать больших перерывов между употреблением пищи; избегать хронических запоров; избегать активных движений (прыжков, переворотов, поднятия ног и т.п.) после обильной еды; вести активный спортивный образ жизни. Если известно о наличии каких-либо анатомических отклонений в строении брюшины и кишечника, то рекомендуется исключить из рациона трудноперевариваемую пищу, содержащую большое количество клетчатки и пищевых волокон.

hnb.com.ua

При завороте сигмовидной кишки

Заворот — это поворот сегмента толстой кишки вокруг собственной сосудистой ножки, который может приводить к его обструкции, странгуляции, некрозу и перфорации. Это третья по частоте причина толстокишечной обструкции (ТКО) (3-10% случаев). Завороту толстой кишки могут предшествовать эпизоды неполного заворота (до 50%) и быстрая спонтанная деторсия (расправление) — состояние, сложное для верификации.

Предрасполагающие факторы: анатомически обусловленная гипермобильность вследствие недостаточной экстраперитонеальной фиксации, узкого основания брыжейки и избыточной длины кишки; диета, богатая клетчаткой (среди жителей экваториальной зоны отмечается наибольшая заболеваемость).

С заворотом кишок связано множество других факторов: возраст, беременность, прием психотропных препаратов, запоры, диарея, болезнь Паркинсона, болезнь Чагаса, пептическая язва, ишемический колит, диабет.

Локализация: заворот сигмовидной кишки (60-75%) > заворот слепой кишки (20-35%) > заворот поперечно-ободочной кишки (3-5%). Существует два различных механизма: ротация вокруг продольной оси (90% случаев любой локализации), заворот вокруг поперечной оси (10%, слепая кишка), т.е. заворот слепой кишки вокруг поперечной оси со смещением кверху.

• Географическая вариабельность заболеваемости: 2-5% от всей ТКО в США, 15-30% (до 80%) в других географических поясах (Южная Америка, Африка, Ближний Восток, Индия, Пакистан, Восточная Европа). Возраст заболевших в США: 60-70 лет, редко у детей. Мужчины болеют чаще.

б) Симптомы заворота толстой кишки:

• Острая боль в животе, первоначально часто схваткообразная.

• Прекращение кишечной перистальтики.

— Поздние симптомы: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, гипотензия и шок, перитонеальные симптомы.

в) Дифференциальный диагноз:

— Другие причины толстокишечной обструкции (ТКО):

• Опухоли (внутрипросветные, внепросветные).

• Стриктура (дивертикулит, ишемия, анастомоз, болезнь Крона).

— Другие причины ТКН, парез.

— Острый ишемический колит или мезентериальная ишемия.

г) Патоморфология. Неспецифические патологические изменения: ишемия с кровенаполнением, геморрагии, некрозы.

а — Заворот слепой кишки, рентгенограмма в прямой проекции. Два больших уровня жидкости в растянутой петле толстой кишки и небольшое растяжение газом тонкой кишки образуют картину «кофейного зерна».

Ворота расширенной петли формируют перекрученная брыжейка и выступающие части правой подвздошной ямки.

б — Обзорная рентгенограмма брюшной полости при завороте сигмовидной кишки. Две смежных окружности (S) сильно расширенной сигмовидной кишки.

в — Колоноскопическая картина перекрученной кишки при толстокишечном завороте.

г — Видно сужение с гладкой поверхностью (показано стрелкой). Проксимальнее места сужения сигмовидная кишка значительно расширена. Клизма с барием.

д) Обследование при завороте толстой кишки

Необходимый минимальный стандарт:

— Анамнез: функция толстой кишки, время начала, предшествующие неполные завороты?

— Клиническое обследование: оценка гемодинамики и баланса жидкости, лихорадка, вздутие живота, наличие/отсутствие перитонеальных симптомов, усиление кишечной перистальтики (вначале), отсутствие перистальтики (впоследствии). При пальцевом исследовании — пустая ампула прямой кишки.

— Методы лучевой визуализации:

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: в 70-90% случаев определяется дилатированная толстая кишка с характерным симптомом «автомобильной камеры» или симптомом «кофейного зерна» и осью, направленной от ЛНК к ПВК живота (заворот сигмовидной кишки) или от ПНК к ЛВК живота (заворот слепой кишки).

• Рентгеноконтрастные исследования (обычно не требуются): симптом «птичьего клюва» или «пикового туза».

— Эндоскопия (ригидная или гибкая): симптом «водоворота» — спирально суженный сегмент толстой кишки —> попытка расправления заворота, в частности заворота сигмовидной кишки.

Дополнительные исследования (необязательные):

• КТ, только если диагноз неясен (например, при подозрении на ишемию): симптом «водоворота», признаки некроза (например, пневматоз)?

• Основанная на локализации: сигмовидная, слепая или поперечно-ободочная кишка.

• Основанная на механизме возникновения: заворот вокруг продольной оси (классическая форма), заворот слепой кишки вокруг поперечной оси.

• Основанная на тяжести течения: пегангренозный, гангренозный.

Ультразвуковое исследование ребенка.

Видимое образование — заворот, небольшое количество свободной жидкости ниже желчного пузыря — признак вторичного перитонита.

ж) Лечение без операции заворота толстой кишки

Заворот сигмовидной кишки:

• Ригидная ректороманоскопия (или фибросигмоидоскопия) с проведением дренажа (например, для дренирования плевральной полости).

• Успешная деторсия в 70-90% случаев (признаки — массивное отхождение стула и газов), но имеется высокий риск рецидивов заворота (> 50%).

Заворот слепой/поперечно-ободочной кишки:

• Высокая вероятность неудачи, высокий риск рецидивов заворота (75%).

з) Операция при завороте толстой кишки

Показания. Любой заворот у операбельного больного при:

• Признаках перитонита, невозможности деторсии — экстренная операция.

• Успешная деторсия: отсроченная операция в течение этой же госпитализации: резекция или коррекция гипермобильности.

Хирургический подход при завороте толстой кишки

Общий. Оценка жизнеспособности кишки; при необратимых изменениях — резекция.

Заворот сигмовидной кишки:

• Кишка жизнеспособна: 1) резекция с первичным анастомозом; 2) мезосигмоидопластика — рассечение брыжейки сигмовидной кишки и ушивание в поперечном направлении — расширение основания брыжейки.

• Кишка нежизнеспособна: операция Гартмана или первичный анастомоз с/без илеостомы.

• Доказательств эффективности такого метода, как чрескожная лапароскопическая сигмоидопексия на катетере (техника аналогична чрезкожной установке гастростомической трубки) нет.

Заворот слепой кишки:

• Кишка жизнеспособна: 1) резекция с первичным анастомозом; 2) цекопексия и цекостомия на зонде.

• Кишка нежизнеспособна: 1) резекция с илеоколоанастомозом; 2) резекция с илеостомой и трансверзостомой (или ушитой наглухо по типу операции Гартмана культей толстой кишки).

Заворот поперечно-ободочной кишки:

• Кишка жизнеспособна: сегментарная резекция или расширенная правосторонняя гемиколэктомия.

• Кишка нежизнеспособна: 1) расширенная правосторонняя гемиколэктомия с илеоколоанастомозом; 2) резекция с илеостомой и трансверзостомой (или ушитой наглухо по типу операции Гартмана культей толстой кишки).

и) Результаты лечения заворота толстой кишки. Летальность составляет 3-12% случаев при жизнеспособной кишке, 10-20% (достигает 50% у определенной категории больных) — при нежизнеспособной кишке.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (запоры, инконтиненция) через 3 и 6 месяцев. Полное обследование толстой кишки в плановом порядке.

meduniver.com

34.Заворот сигмовидной кишки (этиология,патогенез,пат.Анатомия,клиника,диагностика,лечение)

Заворот сигмовидной кишки (volvulus sigmatis) представляет собой наиболее частую форму странгуляционной кишечной непроходимости

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В происхождении заворота большую роль играют состояние брыжейки, особенности ее прикрепления, наличие Рубцовых изменений, обусловливающее сближение между собой кишечных петель и удлинение участка кишки и брыжейки вследствие застоя и растяжения, фиксация петель кишечника и брыжейки спайками. Способствующими факторами могут быть повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей), усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания, запорыПоворот петли происходит вокруг оси брыжейки и при ее достаточной длине. Степень перекрута различна — от 90° до одного-двух полных оборотов. Проходимость петли и ее питание нарушаются тем значительнее, чем сильнее перекручивание.

Пат.анатомия: Максимальные изменения наблюдаются при странгуляциях, которые развиваются сразу же после возникновения механического препятствия и сдавления питающих кишку сосудов брыжейки.

Вначале развиваются явления венозного застоя в слизистой оболочке и подслизистом слое ущемленной кишки. Очень скоро — через 3-4 ч после развития странгуляции — появляются кровоизлияния между листками брюшины ущемленной брыжейки и в стенке кишки. Венозный застой в ущемленной петле сопровождается отеком всей стенки кишки и пропотеванием жидкой части крови как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. Ущемленная петля перестает перистальтировать, а скапливающиеся в ней жидкость и газы растягивают ее просвет. В дальнейшем происходит тромбоз сосудов, прекращение артериального кровообращения, омертвение и отторжение слизистой, а затем омертвение всей стенки кишки.

Одновременно с нарушением кровообращения в ущемленной кишке наблюдаются дегенеративные изменения в нервных сплетениях всего кишечного тракта, заключающиеся в разрушении с вакуолизацией нервных клеток и явлениями сморщивания и атрофии их.

Все эти изменения в ущемленной петле кишки очень скоро становятся необратимыми, и уже через 4-6 ч может наступить омертвение кишки.

Клиника: Боли возникают внезапно,бывают интенсивными,локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца,сопровожд.одно- и двукратной рвотой.Фекалоидная рвота возникает только пр развитии перитонита и паралитической непроходимости.Ведущий симптом –задержка стула и газов.Живот резко вздут.Отмечается его ассиметрия-выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо.При этом живот приобретает характерный «перекошенный вид»Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху.Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деят-ти.

Диагностика заворота сигмовидной кишки.

До операции диагноз заворота сигмы уточняется на основании результатов рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксимальном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид «клюва» или обозначения «пикового туза» над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. Ориентация «клюва» в правую сторону сви­детельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево — в обратном направлении.

Лечение заворота сигмовидной кишки.

При подостро прогрессирующих формах заворота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения кон­сервативного лечения: двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвращения рецидива заворота вводится интубационная трубка, оставляемая в ней на 24—72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.

studfiles.net

При завороте сигмовидной кишки

Заворот толстой кишки возникает из-за поворота её вдоль оси брыжейки. В недавнем литературном обзоре было отмечено, что заворот сигмовидной кишки встречают в 76%, слепой кишки в 22%, а поперечно-ободочной кишки в 2% случаев. В других сообщениях указывают, что 40—60% пациентов имели эпизод непроходимости ранее.

Существуют значительные различия в распространённости заворота сигмовидной кишки в различных частях мира. В индустриальных странах типичные показатели заболеваемости — 1,7 на 100 000 на западе Шотландии и 1,47 на 100 000 в округе Олмстед, Миннесота, США. А скажем, в Гане, в области Бронг Агафо, заболеваемость выше — до 12 на 100 000. Пациенты с заворотом сигмовидной кишки (в индустриальных странах), как правило, пожилые, и одна треть из них имеют психические заболевания или находятся в специальных лечебных учреждениях. Такой тенденции не наблюдают у пациентов с заворотом сигмовидной кишки в Африке. Поворот сигмовидной кишки на 180—270° по часовой либо против часовой стрелки приводит к завороту. Сужение брыжейки сигмовидной кишки обеспечивает ось для такого поворота. Состояние иногда связано с болезнью Чагаса или Гиршспрунга, проявление которых — удлинение толстой кишки. Существенным предрасполагающим фактором служат и неспецифические нарушения моторики толстой кишки. Кроме того, сообщают о случаях заворота сигмовидной кишки после лапароскопической холецистэктомии, что может быть следствием сочетания нескольких факторов: иневмоперитонеума, положения пациента на боку и особенностей строения его сигмовидно-ободочной кишки (она длинная, складчатая).

В типичных случаях пациенты с заворотом сигмовидной кишки испытывают боль в животе, отсутствует стул и имеется вздутие живота. При осмотре отмечают существенное растяжение, которое часто бывает асимметричным. Интенсивная боль и болезненность в сочетании с тахикардией и артериальной гипотензией может указывать на ишемию толстой кишки. Около 50% пациентов упоминают в анамнезе о предыдущих случаях.

Находки на обзорной рентгенограмме живота часто весьма характерны. Видно выраженное растяжение сигмовидной кишки; кишка утрачивает гаустры и простирается в виде перевёрнутой буквы «U» от таза до верхнего правого квадранта живота (рис. 10-1). На снимке, сделанном в положении стоя, видны широкие уровни жидкости в обоих концах петли, обычно — на разных уровнях («чашки весов»). У трети пациентов проявления не типичны, в таких случаях проводят экстренную ирригоскопию, с помощью которой обнаруживают сужение тени контраста в месте перекруги, похожее на клюв хищной птицы.

Важно учитывать, что хотя многих из этих пациентов можно лечить консервативно, остаётся риск существенного дефицита жидкости и электролитов, то есть требуется тщательная коррекция.

С того момента как в 1947 г. Брусгаард сообщил о сигмоскопической декомпрессии у 124 пациентов, эндоскопический способ стал общепризнанным как наилучший метод лечения. Данный метод используют в тех случаях, когда нет клинических признаков, указывающих на странгуляцию толстой кишки. Простая методика включает введение мягкого катетера, например широкопросветной трубки, для дренирования плевральной полости через перекрученный сегмент в петлю сигмовидной кишки, с применением жёсткого сигмоскопа. Когда петлю сигмовидной кишки подвергают декомпрессии, обычно происходит раскручивание более чем у 80% пациентов. Большинство хирургов считают, что катетер следует оставлять на месте по крайней мере на 24 ч, фиксируя его к коже промежности швами.

Однако у этой методики существуют ограничения и недостатки. Во-первых, есть риск гангрены сигмовидной кишки. Риск может быть уменьшен благодаря лапаротомии. Её выполняют, когда содержимое кишки, дренируемое через катетер в прямой кишке, окрашено кровью или (2) имеются очаги гангренозно изменённой слизистой в сигмовидной кишке. Качество эндоскопического метода декомпрессии увеличивается при использовании гибкого колоноскопа, вместо жёсткого сигмоскопа. Потенциальное преимущество этой техники: здесь декомпрессию осуществляют под визуальным контролем, что увеличивает точность проведения катетера через скрученный сегмент сигмовидной кишки. К тому же слизистую оболочку всего сегмента сигмовидной кишки можно осмотреть напрямую. Опыт применения колоноскопического лечения заворота сигмовидной кишки обнадёживает. Сообщение из Нигерии о 92 пациентах с заворотом сигмовидной кишки показало, что декомпрессия с применением колоноскопии была достигнута у 83 пациентов. У остальных девяти пациентов были отмечены ишемические изменения, и поэтому они подверглись операции. Все пациенты, принявшие участие в этом исследовании, выжили.

Если симптомы и признаки на момент осмотра указывают на ишемию толстой кишки, следует провести лапаротомию после адекватной интенсивной терапии. И если у пациента неэффективно консервативное лечение или при колоноскопиии обнаруживают признаки ишемии, то ему также показана экстренная лапаротомия. Когда существует вероятность того, что понадобится резекция кишки, пациента следует уложить на операционном столе в положение для литотомии/Тренделенбурга. Если растянутую толстую кишку оказывается трудно выделить, надо ввести иглу в косом направлении через ленту толстой кишки, присоединив иглу к отсосу, что поможет декомпрессии. Если кишка некротизирована, то следует резецировать ее, осуществляя на ней как можно меньше манипуляций. Наиболее широко рекомендуемое вмешательство — операция Хартманна с концевой колостомой и ушиванием культи прямой кишки. В проспективном рандомизированном исследовании в Западной Африке Багарани и соавт. сравнивали оперативное лечение 31 пациента, имевших и не имевших гангрену. При наличии гангрены смертность при операции Хартманна была 12,5% в сравнении с 33,3% при резекции с формированием анастомоза.

Лишь немногие хирурги описывают хорошие результаты резекции и первичного анастомоза, В недавнем исследовании из Индии сообщали о 197 пациентах с острым заворотом сигмовидной кишки, подвергшихся лечению с помощью одноэтапной резекции с формированием анастомоза. 23 пациента имели гангрену кишки. Только у двух пациентов возникла незначительная недостаточность анастомоза, и у обоих консервативное лечение было эффективно. Было два смертельных исхода — у пожилых пациентов с перфорацией. В исследовании-из Ганы сообщается о 21 пациенте с острым заворотом сигмовидной кишки, 15 из которых имели гангрену кишки. Выполняли одноэтапную резекцию с формированием анастомоза. Только у одного пациента наблюдалось незначительное подтекание в области анастомоза, при котором лечение ограничилось консервативными мерами. Однако следует принять во внимание тот факт, что большинство пациентов были молоды и эти результаты нельзя экстраполировать на типичных пациентов из западных стран. Напротив, в исследовании, проведённом в США с 228 пациентами, сообщают о частоте смертельных исходов 24% при экстренных операциях и 6% — при плановых. Это исследование установило наличие корреляции между смертностью, экстренной операцией и некрозом толстой кишки.

Иитраоперационное промывание толстой кишки может способствовать формированию первичного анастомоза у пациентов с заворотом сигмовидной кишки, которым требуется экстренная операция, поскольку наличие каловых масс проксимальнее заворота может увеличивать риск недостаточности анастомоза. И всё же важно то, чтобы только в целом пригодные, не имеющие гнойного процесса и контаминации брюшины пациенты подвергались вмешательству.

Ввиду риска рецидива заворота после декомпрессии и деротации в 40—60% случаев рекомендуют плановое вмешательство для предотвращения заворота в будущем. Наиболее широко применяемая операция — резекция. По последним данным, операционная летальность здесь составляет 2—3%. Операцию выполняют как лапароскопически-ассистированную или через маленький разрез под местной анестезией — особенно у пожилых пациентов.

Описывают различные варианты фиксирующих операций, но они связаны с высокой частотой рецидивов. Исключение — недавно описанная мезосигмопластика, имевшая хорошие результаты. Методика состоит из укорочения и сужения брыжейки сигмовидной кишки с помощью разреза брюшины от корня до верхушки; брюшину затем мобилизуют и ушивают в поперечном направлении (рис. 10-2). Подобную процедуру затем выполняют с противоположной стороны брыжейки сигмовидной кишки. Рецидив наблюдался только у 2 из 125 пациентов со средним сроком наблюдения 8,2 года.

Существуют отдельные публикации о применимости лапароскопической и эндоскопической сигмопексии, и эти методики применимы к непригодным для оперативного вмешательства пациентам.

Узлообразование с участием подвздошной и сигмовидной кишки — вариант заворота сигмовидной кишки, при котором подвздошная кишка закручивается вокруг основания брыжейки толстой кишки (рис. 10-3). Такое состояние также известно как двойной заворот. Три фактора ответственны за узло- образование с участием подвздошной и сигмовидной кишки: (1) длинная брыжейка тонкой кишки и свободная подвижная тонкая кишка, (2) длинная сигмовидная кишка на узкой ножке и (3) употребление большого объёма пищи при наличии пустой тонкой кишки. Когда большой объём полужидкой пищи попадает в проксимальную часть тощей кишки, это усиливает моторику тонкой кишки, и тяжёлый сегмент кишки опускается в левый нижний квадрант, поэтому пустые петли подвздошной и тощей кишок вынужденно поворачиваются по часовой стрелке в направлении к правому верхнему квадранту, вокруг основания суженной брыжейки сигмовидной кишки. Дальнейшие перистальтические движения формируют подвздошно-сигмовидный узел с двумя замкнутыми петлями, одна — тонкой кишки, другая — сигмовидной.

Для этого состояния характерно острое начало — мучительная генерализованная боль в животе и повторяющаяся рвота. Часто возникает гангрена подвздошной и сигмовидной кишки. Осложнения; распространённый перитонит, гнойный процесс и дегидратация вместе с рано развивающимся гиповолемическим шоком. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, в положении пациента стоя, обнаруживают расширенную сигмовидную кишку и уровни жидкости в тонкой кишке.

Начальное лечение состоит из интенсивной терапии и назначении антибиотиков после хирургического вмешательства. Резекция с формированием анастомоза терминальной части подвздошной кишки и операция Хартманна — наиболее часто выполняемые вмешательства. Последние публикации указывают на то, что первичный анастомоз толстой кишки может быть безопасно сформирован при небольшой давности заболевания и чистой, хорошо васкуляризированной толстой кишке. Данную методику, к сожалению, сопровождает крайне высокая летальность от 15 до 73%.

for-medic.info

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *