Болезни ободочной кишки

Заболевания ободочной кишки является сравнительно частой патологией и согласно современным данным на 1000 населения приходится 1 больной. Так в Н.И.И. проктологии ежегодно получают стационарную помощь 2500 больных и консультативную 15000 больных с различными поражениями толстой кишки. В США из 60 млн. жителей старше 40 лет патология этого органа обнаружена у 6000 млн., а Англии из 10000 больных, 11, а в ФРГ из 10000 – 10. Если учесть, что многие вопросы затронутой нами темы далеки от своего окончательного решения, то становится очевидным актуальность и необходимость ее изучения. Болезни ободочной кишки включают в себя круг заболеваний: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, полипоз, дивертикулез, амебная и бактериальная дизентерия, рак, актиномикоз и др.

Однако в настоящее время на основании клинических и морфологических критериев выделяют две основные нозологические формы – неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, которые представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в гастроэнтерологии. Эти заболевания сотни тысяч людей, лишая их трудоспособности и угрожая их жизни. На указанной патологии мы остановимся подробно, а другие разберем в плане дифференциальной диагностики.

Среди многочисленных теорий предлагавшихся для объяснения Н.Я.К., в настоящее время привлекают внимания главным образом три: инфекционная, психогенная, и иммунологическая. В пользу инфекционной теории свидетельствует острое начало заболевания, высокая температура, реакция крови, воспалительные изменения в кишечнике, перенесенная дизентерия в анамнезе, т.е. признавалась ведущая роль микроорганизмов, однако работами НИИ проктологии показано, что инфекционный фактор не играет первопричинной роли, хотя ему принадлежит важная роль в развитии заболевания, т.к. количество условно-патогенной флоры в период обострения увеличивается в сотни раз. Это обстоятельство ведет к повышению продуцируемых микробами протеолитических ферментов, продуктов метаболизма, которые оказывают местное токсическое действие и всасываясь в кровь, способствуют развитию интоксикации и аллергизации организма.Около 50 лет назад Муррау предложил психогенную теорию возникновения Н.Я.К. С тех пор многие авторы подчеркивают незрелость личности у больного, мнительность, повышенную обидчивость, навязчивие страхи, эмоциональную лабильность, обособленность, Такая характеристика больных Н.Я.К. явно преувеличена. Доказано, что психогенные факторы играют роль в возникновении заболевания, но чаще прослеживается обратная зависимость – психические нарушения как вследствие тяжелого заболевания.

В последнее время все большее внимание привлекает представление о Н.Я.К. как об аутоиммунном заболевании, где роль пускового механизма выполняет поражение толстой кишки, микробное или дизентерийное, при неполноценности системы иммунологического гомеостаза, вследствие чего , лимфоциты перестают различать «свое» –«чужое» и направляют свое действие не только на устранение нежизнеспособных тканей, но и на здоровые, вызывая прогрессирование процесса после устранения пускового механизма. В пользу этой теории говорят циркулирующие в крови антитела к клеткам слизистой оболочки толстой кишки, эффект от лечения стероидными гормонами и развитие таких системных осложнений, как афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия и др. Н.Я.К. образно называют “«затяжным септическим эндокардитом толстой кишки».

Патологическую анатомию Н.Я.К. тщательно изучил Морсон в 1968 г. Автор отметил:Макроскопические изменения на серозной оболочке кишки встречаются только при тяжелых, бурно прогрессирующих формах в виде гиперемии.Кишка становится короче, изгибы ее закруглены, а диаметр просвета уменьшается, при длительном течении процесса длина толстой кишки может сократиться наполовину.Ранним симптомом является сужение ампулы прямой кишки. Нередко такая прямая кишка имеет вид ригидной узкой трубки, в которую невозможно ввести палец.Слизистая прямой кишки по всему периметру покрыта язвами, отечна,кровоточива при легком прикосновении к ней тубуса ректоскопа.При осмотре ободочной кишки со стороны слизистой среди язв обнаруживаются, выступающие над уровнем слизистой оболочки полиповидные образования (псевдополипы), форма и величина которых разнообразна.При обширных и глубоких изъязвления всю толстую кишку можно рассматривать как один гигантский гангренозно измененный аппендикс, наличие которого в любой момент грозит перфорацией в свободную брюшную полость. Для Н.Я.К. характерно тотальное поражение всей толстой кишки, а не только ее слизистого и подслизистого слоев.

Клиническая картина Н.Я.К. отличается большим многообразием, но она во многом определяется степенью распространения патологического процесса в ободочной кишке. Поэтому целесообразно по анатомическому признаку выделить три основные формы Н.Я.К.:Проктит или проктосигмоидитЛевосторонний колитТотальный колитПроктит или проктосигмоидит составляет 25%, поражение ограничено только прямой кишкой или же прямой и сигмовидной. Клинически проявляется ректальным синдромом, ведущим признаком которого является тенезмы, кал остается оформленным с примесью слизи и гноя. Это форма заболевания протекает легко, общее состояние страдает мало, но при длительном непрерывном течении приводит к невротизации и астенизации больного.Клиническая картина при левостороннем Н.Я.К., который встречается 64% случаев, протекает как среднетяжелая форма. Стул жидкий до 10-15 раз в сутки с обильным выделением крови и гноя, с наличием общих симптомов: бледности кожных покровов, уменьшением массы тела, субфибрильной температурой, нарушением гемопоэза, дефицитом белка.Тотальный колит встречается в 11 % случаев, протекает как тяжелая форма заболевания с яркими местными и общими проявлениями с признаками сепсиса и диареи, стул до 20-40 раз в сутки. Резкое снижение массы тела. По образному выражению Барген “эти больные знают все общественные уборные по пути своего ежедневного маршрута».Следует особо остановиться на молниеносной форме заболевания, дающий очень высокий процент летальных исходов, до 75 % . К счастью такой вариант Н.Я.К. встречается нечасто и составляет 1-4%. Заболевание сразу же начинается с тяжелой диареи. В испражнениях большое количество кровеносных сгустков, гноя и слизи. Испражнения часто имеют вид мясных помоев. Температура тела 39-40о, резкая общая слабость, анемизация, дегитратация организма, лицо больного приобретает страдальческое выражение с глубоко запавшими глазами. Больные быстро впадают в коматозное состояние вследствие нарастающей интоксикации и, нередко, уже через 2-3 суток наступает смерть, в связи с возникшими в организме необратимыми изменениями.Необходимо различать хроническую рецидивирующую и хроническую непрерывную формы. Хроническая рецидивирующая форма характеризуется определенной цикличностью – сменой обострений и ремиссий с обратным развитием всех симптомов. В дальнейшем наступает прогрессирование процесса, рецидивы заболевания становятся более тяжелыми, ремиссии более короткими. При хронических формах с непрерывным течением отмечается постоянное прогрессирование заболевания. Непрерывная форма заболевания, как правило, наблюдается у больных с тотальным поражением толстой кишки и характеризуется более тяжелым течением. ДИАГНОСТИКА Н.Я.К.При острых и тяжелых формах Н.Я.К., прежде всего, бросается в глаза анемизация, обезвоживание, истощение и сухость кожных покровов у больных. При пальпации живота болезненность по ходу толстой кишки, иногда напряжение брюшных мышц или, наоборот, вздутие живота. При осмотре в анальной области нередко выявляются трещины, параректальные свищи или абсцессы.Нарушается водно-электролитный обмен с потерей калия, натрия и хлоридов, что клинически адинамией, парезами и параличами периферических нервов, сердечной недостаточностью, паралитической непроходимостью, коматозным состоянием. Появляется дефицит белка с диспротеинемией за счет снижения альбуминовых фракций и возрастания глобулиновых. Гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное РОЭ. Поскольку Н.Я.К. почти всегда начинается с поражения прямой кишки ректороманоскопия является определяющим исследованием.

Бакон предложил выделять четыре стадии изменений в прямой кишке с учетом их нарастания:

1 стадия – слизистая гиперемирована, незначительная контактная кровоточивость от тубуса ректоскопа.

2 стадия – слизистая оболочка отечна, гиперемирована, рыхлая, резкая контактная кровоточивость.

3 стадия – в слизистой видны мелкие, пшенообразного вида абсцессы, некоторые из них вскрывающиеся и на их месте видны различного размера глубокие язвы.

4 стадия – слизистая оболочка с обширными язвами, имеет вид изъеденного молью ковра, «дырявая на вид», резко кровоточива, местами видны псевдополипы. В просвете кишки кроваво-слизисто-гнойный экссудат.При распространении процесса за пределы ректоскопа, большую помощь в оценке распространенности процесса оказывает колоноскопия, при необходимости взятие биопсийного материала из разных участков толстой кишки, т.к. колоноскоп можно провести до илеоцикального угла. Важным методом исследования является ирригоскопия, позволяющая определить длину кишки, степень сглаженности печеночного и селезеночного углов, исчезновение гаустраций. На иррогограммах вся толстая кишка или только часть ее имеет вид ригидной узкой трубки (симптом водопроводной трубки). Иногда можно увидеть язвы и псевдополипы.

Осложнения Н.Я.К. разделяют на две основные группы: местные и системные. К первым относят:1. Перфорация толстой кишки. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость или быть прикрытой. В первом случае, на фоне уже имеющихся болей, появляются более сильные боли, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, коллапс, На обзорной рентгенограмме- серп газа под диафрагмой. В случае прикрытой перфорации, клиническая картина может быть выражена. Кроме того, клиническая картина может быть стертой у больных находящихся в предельно тяжелом состоянии. В таких случаях придают значение внезапному ухудшению состоянию больного. Надо иметь в виду, что перфорации могут быть множественными. Перфорации нередко предшествует острая дилатация ободочной кишки. Лечение перфорации только хирургическое. Показаны субтотальная колэктомия или проктоколэктомия. В настоящее время оставлена операция ушивания перфоративного отверстия и проксимальной декомпрессии.Острая токсическая дилатация толстой кишки – грозное осложнение Н.Я.К., патогенез которого недостаточно ясен. В последнее время придают определенное значение дегенеративным изменениям в нервно-мышечном аппарате стенки толстой кишки и дефициту в организме калия. Выделяют три степени расширения толстой кишки:1 степень – диаметр кишки достигает 8-10 см.2 степень – диаметр кишки от 10 до 14 см.3 степень – диаметр 14 см. и более.Первая степень расширения, как правило, потенциально обратимая, при 2 ой и 3 ей создается угроза перфорации. Летальность составляет 30%.В клинической картине преобладает симптомы тяжелой общей интоксикации, вздутие живота и асимметрия брюшной стенки, прекращение или уменьшение диареи. На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется резкое расширение всей или участка толстой кишки, чаще поперечно-ободочной. Первая степень расширения подлежит консервативной терапии. Вторая и третья при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-24 ч., подлежат операции. Показана субтотальная колэктомия или проктоколэктомия.Массивное кишечное кровотечение – развивается в 3% наблюдений. Примесь крови в испражнениях является доминирующим симптомом Н.Я.К. Под массивными кровотечениями следует понимать прогрессивно нарастающие явления анемии, диктующие необходимость для поддержания жизни больного переливания 1-2 литров крови в сутки. В большинстве случаев массивные кишечные кровотечения прекращаются спонтанно или под влиянием гемостатической терапии. В 1-5% случаев больным показано операция субтотальной колэктомии или проктоколэктомии.Стриктуры толстой кишки – развиваются в 9% наблюдений, нередко до степени полной непроходимости кишечника. Практическое значение этого осложнения велико, во первых, стриктуры резко ухудшают течение основного заболевания, во –вторых, они могут приниматься за злокачественное новообразование. Диагностические трудности решает гистологическое исследование биопсийного материала. Оперативное вмешательство показано при развитии кишечной непроходимости, при прогрессировании основного процесса.5.Рак толстой кишки на фоне Н.Я.К. может развиться в 3% случаев, опасность заболеть раком толстой кишки у больных Н.Я.К. в 11 раз больше, чем у здоровых людей. Одной из наиболее характерных особенностей рака, развивающегося на фоне язвенного колита, является чрезвычайно плохой прогноз его, в связи с преобладанием низкодифференцированных форм и трудностей дифференциальной диагностики. Своевременно рак на фоне язвенного колита становится не более, чем в 50 % наблюдений. Характерной особенностью такого рака является первичная множественность опухолей. Опасность заболеть раком через 10 лет основного процесса составляет 4%, а спустя 25 лет – 41%.К системным осложнениям относят афтозные стоматиты, узловатую эритему, иридоциклиты, ириты, артриты, ревматоидного типа, гангренозную пиодермию, гепатит, пиелонефрит.ЛЕЧЕНИЕКонсервативное лечение показано большинству больных, лишь в 15% случаев встает вопрос об оперативном вмешательстве. В последнее время наибольшего эффекта удается добиться назначением препарата салазоперина и его многочисленных аналогов: салазоперидина и салазоперидазина и т.д. Курс лечения 3-4 недели. Противопоказан при лейкоцитах ниже 4000. Кроме того, в числе обязательных назначений- переливание цельной крови, плазмы, витаминотерапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. Назначение стероидных гормонов показано при:молниеносной форме Н.Я.К.системных осложненияхтяжелых распространенных поражениях, когда операция противопоказана. Учитывая, что в настоящее время Н.Я.К. относят к разряду аутоиммунных заболеваний, неотъемлемой частью лечения больных с данной патологией является проведение экстракорпоральных методов детоксикации, таких как плазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция. Смысл такого лечения заключается в удалении избыточного количества циркулирующих иммунных комплексов, а также бактериальных токсинов.Хирургическое лечение Н.Я.К. показано в следующих случаях:Перфорация ободочной кишки или обоснованное подозрение.Острая дилатация, не поддающаяся консервативной терапии в течение 6-24 ч.Профузное кишечное кровотечение.Развитие стойких стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости, при хроническом и рецидивирующем течении.Рак на фоне хронического процесса.Рецидив заболевания на оставшихся участках.Неэффективность консервативной терапии при молниеносной форме в течение 7-10 дней.

В последнее время большинством хирургов выполняются, в основном, три вида оперативных вмешательств при Н.Я.К. или их модификации:Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом.Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией.Проктоколэктомия с анальной илеостомией.Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом выполняется одномоментно или в два этапа, в зависимости от тяжести состояния больного. При двухмомнтной операции вначале выполняется субтотальная резекция ободочной кишки с абдоминальной илеостомией и выведением дистального конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку, а через 4-6 месяцев производится второй этап – наложение илеоректального анастомоза или низкого илеосигмоидального. Преимущество операции в два этапа у тяжелых больных очевидны: во-первых, легче переносятся больными, во-вторых, сохранение пораженной культи прямой кишки практически не влияет на общее состояние и, кроме того, воспалительный процесс в ней за 4-6 мес. знаЧительно стихает. У ряда больных после субтотальной колэктомии сохряняется диарея, в связи с чем предложено несколько вариантов формирования илеоректального анастомоза. Наиболее известные из них анастомоз по Филлесу-Баррону в форме «9» и по Васильеву с образованием тонкокишечного резервуара из приводящего и отводящего отрезков подвздошной кишки.Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией выполняется при тяжелых деструктивных процессах в прямой кишке, стриктурах, раке и , когда воспалительный процесс в прямой кишке прогрессирует после ее отключения после субтотальной колэктомии. Операция выполняется брюшно-промежностным доступом. Операция имеет то преимущество, что в зависимости от состояния больного, она может быть прервана и переведена в двухэтапную, т.е. ушитая и погруженная в илеосакральное пространство культя прямой кишки может быть удалена через 1-2 месяца после выхода больного из тяжелого состояния. Абдоминальная илеостома тягостна для больного и в 25% развиваются тяжелые психические расстройства.Проктоколэктомия с анальной илеостомией лишена этого недостатка. Известно, что при Н.Я.К. поражается преимущественно слизистая оболочка толстой кишки. Если следовать этой концепции, то радикальными операциями можно считать такие, в ходе которых удаляется вся толстая кишка со слизистой оболочкой прямой кишки и анального канала. Кроме того, известно, что функция аноректальной зоны осуществляется через сенсорные нервно-мышечные окончания. На этом принципе основана операция проктоколэктомия с анальной илеостомией, когда удаляется слизистая оболочка культи прямой кишки и анального канала, а низведенная подвздошная кишка фиксируется швами к внутреннему сфинктеру прямой кишки. Таким образом, сохраняется функция аноректальной зоны.Из приведенных данных, обнаруживается очевидная тенденция к радикализму и это оправдано, т.к. оставление даже небольшого участка толстой кишки неизбежно приводит к рецидиву заболевания. Не приводят к излечению и палиативные операции типа сегментарных резекций, илео – и сигмостомий для выключения пораженных участков кишки на продолжительное время.

В клинической практике Н.Я.К. приходится дифференцировать от целого круга заболевания, имеющих сходную клиническую картину: болезни Крона, ишемического колита, амебной и бактериальной дизентерии, рака, полипоза, дивертикулита ободочной кишки.Болезнь Крона или гранулематозный колит. Его отличительными признаками являются:А) менее выраженная диарея и, в большинстве случаев, отсутствие кровотечений.Б) процесс носит интрамуральный характер, распространяется на все слои кишечной стенки.В) язвы менее обширны, щелевидной формы, пересекаясь между собой они имеют вид «булыжной мостовой»Г) характерно развитие спаечного процесса межкишечных свищей и абсцессов, которые часто пальпируются брюшную стенкуД) характерно сегментарность, очаговость и прерывистость поражения, по типу прыжков кенгуру.Е) прямая кишка поражается редко.Дивертикулит толстой кишки.Данные последних лет свидетельствуют, что дивертикулы толстой кишки из наиболее частых ее патологии. Дивертикулы толстой кишки, представляет собой ограниченные, мешковидные разрастания ее стенки. В 90% случаях дивертикулы наблюдаются в сигмовидной кишке. Основной причиной дивертикулеза считают повышение внутрикишечного давления на фоне хронических запоров. Так нормальное внутрикишечное давление составляет 7,5 мм .рт.ст., в то время как при дивертикулезе оно обычно является повышенным до 40-50 мм.рт.ст. Предрасполагающим фактором служит слабость кишечной стенки. Дивертикулез нередко осложняется кровотечением, т.к. дивертикулы формируются в местах прохождения через стенку кишки крупных сосудов.Различают дивертикулы приобретенные или ложные, состоящие только из слизистой оболочки, врожденные или истинные, стенки которых как и стенка кишки имеет строение. Надо различать дивертикулез от дивертикулита: первый означает множественные подчас рассеянные по всей кишке дивертикулы, но без признаков воспаления. Дивертикулит предполагает развитие гнойного или гнилостного процесса в его полости и соответствующей общей симптоматики. Воспалительный процесс в дивертикулах сигмовидной кишки сопровождается болями в левой подвздошной области, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, в области расположения сигмовидной кишки иногда обнаруживается инфильтрат, напоминающий аппендикулярный. Такие больные подлежат неотложному хирургическому лечению в случае отсутствия эффекта от массивной антибактериальной терапии, во избежании более грозных осложнений:Перфорация дивертикулов в свободную брюшную область с развитием перитонита, шока и септического состояния. Существует несколько вариантов операций:А) тампонада дренирование левой подвздошной области в зоне перфорации, с наложение двухствольной трансверзостомы. Высокая послеоперационная летальность.Б) более логичной представляется операция выведение наружу участка перфорировавшей сигмовидной кишки. Операция предложена Микуличем в 1903 г. Невыполнима при обширном спаечном процессе и фиксации сигмовидной кишки.В) в таких случаях показано резекция сигмовидной кишки с четким швом дистального отдела толстой кишки и выведения колостомы, т.е. операция Гартмаел 1 этап.Кровотечение – одно из сложных частых осложнений. При массивных кровотечениях перед хирургом встает сложная задача найти вовремя операции источник кровотечения. В таких случаях предлагается проведение интраоперационной колоноскопии, иногда к вскрытию просвета толстой кишки и лишь в редких случаях к субтотальной колэктомии.Могут иметь место прикрытые перфорации с образованием абсцессов брюшной полости, межорганные свищи, особенно часто свищи между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем, т.е. везикоколические свищи.При единичных случаях дивертикулиты можно выполнить клиновидную резекцию или простое погружение дивертикула в просвет кишки.На ирриограмме в отличие от Н.Я.К. характерные пилообразные контуры толстой или дополнительные тени за пределами кишки в форме сливы или черешни.Полипы толстой кишки.Среди прочих заболеваний ободочной кишки полипы составляют 12:%. Различают одиночные полипы, множественные и диффузный полипоз. Наиболее частые клинические проявления полипоза диарея, кровь и слизь в испражнения, боли в животе, прямой кишке, зуд и жжение в анальном проходе. Полипы толстой кишки склонны к малигнизации в 7 % особенно железистого происхождения. Полипоз всегда сопровождается воспалительным процессом в толстой кишке – колитом.На ирриограмме выявляются округлые просветления с ровными контурами, при сохранении гуастрации толстой кишки, что является отличительным признаком от Н.Я.К.Диффузный прлипоз толстой кишки является предраковым заболеванием с высоким индексом озлокачественная. Поэтому в настоящее время единственным эффективным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с сохранением прямой или ее анального отдела. Полипы же прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после ее через ректоскоп. Кишечный пассаж восстанавливается путем наложения илеоректального, цекоректального и трансверзоректального анастомоза в зависимости от объема резекции толстой кишки, который окончательно устанавливается после гистологического их исследования. Противопоказанием к операции являются: тотальный полипоз всего желудочно-кишечного тракта, также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Из онкологических соображений иногда прибегают к операциям типа субтотальной колэктомии и даже проктоколэктомии выполненных в один или два этапа в зависимости от состояния больного. Такие операции показаны при злокачественной трансформации одного или двух полипов, при групповых полипах расположенных в трех разных участках толстой кишки. Одиночный полип боле 0,5 см. в диаметре – показана сегментарная резекция. Ишемический колит – имеет место чаще в возрасте 60—лет, у людей страдающих атеросклерозом, И.Б.С. и синдромом гипотонии. Изменения в стенке кишки чаще обратимого характера, но могут быть инфаркт и гангрена. Основная причина недостаточная васкуляризация селезеночного изгиба ободочной кишки, в связи с аналитическими особенностями. Известно,что этот участок кровоснабжается ветвями дуги Реолана, связывающей системы верхней и нижней мезентеральных артерий. Мартсон 1966 г. на основании клинической картины и морфологических изменений предлагает следующую классификацию ишемического колита:Гангренозная формаТранзиторная форма или обратимая формаСтриктурирующая.Гангренозная форма – схваткообразные боли в животе слева, диарея, кровотечение, причина которых некроз кишечной стенки. Осложнения перитонит, тяжелая токсемия.Транзиторная форма, обратимая – причина чаще атеросклероз. Характерны: тенезмы, диарея, кровотечения. Боль в левой половине живота возникает через 15-20 минут после приема пищи, в связи с функциональной нагрузкой на кишечник и стихает через 1-3 часа.Стриктурирующая форма – как правило исход длительно протекающей транзиторной, когда подслизистый и мышечный слои захвачены фиброзным процессом. В отличие от Н.Я.К. при ишемическом колите никогда не поражается прямая кишка, иногда затруднения решает биопсия слизистой оболочки толстой кишки. Рак прямой ободочной кишки. Дифференциальный диагноз Н.Я.К. и рака особенно ответственен. В большинстве случаев рак прямой кишки доступен пальцевому исследованию. Ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия позволяют поставить диагноз в ()% случаев. При сомнении показана биопсия подозрительного на рак участка кишки. Амебная дизентерия – дифференциальные трудности и представляют случаи амебного колита, когда не удается найти амебу, а при ректороманоскопии в прямой кишке обнаруживают язвенный процесс, контактное кровотечение и другие признаки неспецефического язвенного колита. Слепая кишка вовлекается в процесс в 90% случаев. Тотальное поражение толстой кишки казуистика. Классический симптом этой патологии «конусовидная слепая кишка», при нормальной тонкой. Необходимо сделать не менее 6 копрологических исследовании. Шире использовать серологические методы, в частности, реакция флюоресцирующих антител. В некоторых случаях соскоб со слизистой кишки с целью обнаружения амебы. Бактериальная дизентерия.

www.samaramed.ru

Что является причиной чувства давления на задний проход?

Добрый вечер. Беспокоит чувство давления и распирания в заднем проходе круглые сутки, уже 2 месяц, все это началось после месячных, при этом часто ходила в туалет по большому — а теперь часто хожу писать, сдавала анализ мочи и крови — в норме, в мазке выявили дисбактериоз, скажите может от дисбактериоза быть чувство давления и сильное распирание в заднем проходе?? Я уже все свечи перепробовала, витамины, бифидо и лактобактерии и ничего не меняется… Скажите, что может помочь? Может это быть воспаление нерва? Гинеколог сказала, что ничего там нет, но чувство распирания и давления беспокоит всегда, еще иногда колит.

Здравствуйте, Алла! Ощущение давления и распирания, обычно сопровождающееся ощущением боли, в области ануса – это довольно частая жалоба, с которой пациенты приходят к проктологам. Причинами таких ощущений, как правило, не являются состояния, угрожающие жизни больного. Однако при этом распирание и боль в заднем проходе могут быть очень сильными, нестерпимыми, так как в этой области находится много нервных окончаний. В ряде случаев данная симптоматика может свидетельствовать о таком очень тяжелом заболевании, как рак прямой кишки и даже других органов, расположенных в малом тазу.

Причины чувства давления и распирания

В большинстве случаев состояния, при которых пациенты ощущают, будто что-то давит в области заднего прохода снаружи или изнутри, затруднений для диагностики не представляют. Причинами данного чувства в заднем проходе могут быть:

  1. Геморрой, особенно осложнившийся тромбозом.
  2. Травмы прямой кишки, в том числе вследствие анального секса.
  3. Спазм анального сфинктера, а также его воспаление — сфинктерит.
  4. Парапроктит и параректальный свищ.
  5. Различной этиологии проктиты.
  6. Перианальная гематома вследствие разрыва вены при геморрое или вследствие травмы.
  7. Каловый камень, образующийся вследствие затвердения кала при длительных запорах.
  8. Кокцигодиния, нередко наблюдающаяся после небольших травм копчика.
  9. Онкологические заболевания.
  10. Спазм мышц промежности.
  11. Анальная трещина.
  12. Криптит.
  13. Эпителиальный копчиковый ход.

Многие патологические состояния прямой кишки и прилежащих к ней органов и тканей проявляются чувством распирающего давления в заднем проходе. Давление и боли могут иметь различный характер, иметь связь с опорожнением кишечника, возникая во время дефекации или после неё, или не иметь, бывают различной интенсивности и продолжительности. Если органической патологии в прямой кишке или соседних органах при осмотре и инструментальном обследовании обнаружить не удаётся, диагностируется наличие синдрома прокталгии. Данный синдром может быть вызван эмоциональными переживаниями, а также спазмами мышц промежности и гладкой мускулатуры прямой кишки неврологического характера.

Характеристика наиболее частых причин

Ниже мы описали наиболее распространенные причины, из за которых возможно чувство давления на задний проход. Некоторые другие патологические состояния, встречающиеся реже описанных, также могут вызывать ощущение дискомфорта и давления в прямой кишке, как сопровождающихся болью в заднем проходе, так и без выраженной болевой симптоматики в прямой кишке. Поэтому важно своевременное обращение к специалисту и полное обследование, предусмотренное при данной патологии.

По частоте возникновения чувства давления и распирания в заднем проходе первое место занимает геморрой. Данная патология характеризуется тем, что сосуды, расположенные в области прямой кишки, сначала расширяются, а затем в них образуются геморроидальные узлы.

На начальной стадии узлы ещё не видны, но пациент уже может ощущать дискомфорт и давление в заднем проходе, сопровождающиеся небольшим зудом. Таким образом, если что-то давит в заднем проходе, то в большинстве случаев это начальные проявления геморроя.

На начальных стадиях геморрой, как правило, не болит. В случае развитие осложнений, таких как тромбоз или выпадение узлов, распирающее давление всегда бывает болезненным.

Сфинктерит и спазм анального сфинктера

Второе, среди обращающихся к врачам по поводу анального дискомфорта пациентов, место занимает сфинктерит, то есть воспаление анального сфинктера, обычно сопровождающееся его спазмами.

Сфинктерит как самостоятельная патология возникает достаточно редко. Как правило, он сопровождает другие нарушения пищеварения, наблюдающиеся при панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, часто обостряющихся хронических гастритах и дуоденитах, синдроме раздраженной кишки, дисбактериозе, инфекционных заболеваниях и ряде других патологических состояний. Но не менее часто он наблюдается и при всё том же геморрое.

Третьей по частоте причиной, вызывающей ощущение распирания в заднем проходе, является анальная трещина. Для трещины также характерна боль во время дефекации и в течение некоторого времени после нее, а затем стихающая.

Криптит, парапроктит и параректальный свищ

Воспаление места выхода анальной железы, то есть крипты, в прямую кишку, называющееся криптитом, также может вызывать чувство, будто на задний проход что-то давит. При криптите это ощущение сопровождается интенсивной болью, связанной с опорожнением кишечника. Иногда отмечаются выделения из ануса слизистого или гнойного характера. Заболевание относительно редкое, лечится консервативно. Криптит при прогрессировании может стать причиной развития парапроктита и формирования параректального свища.

Эпителиальный копчиковый ход

При определённом нарушении эмбрионального развития в области крестца и копчика образуется узкая полость, называющаяся эпителиальным копчиковым ходом или пилонидальным синусом. Данная патология может на протяжении всей жизни никак себя не проявлять. Но если эпителиальный ход воспаляется, то в заднем проходе обычно появляется ощущение давления, а при нагноении и болезненность.

Небольшие, не распространяющиеся глубже слизистой оболочки травмы области анального канала, обычно не вызывают интенсивного болевого синдрома, но при этом нередко сопровождаются ощущением наличия инородного тела, которое будто давит на стенку прямой кишки.

Онкологические заболевания

Рак прямой кишки и злокачественные новообразования соседних органов обычно приводят к стенозу, то есть сужению, анального канала, что проявляется ощущением давления в нём.

Симптоматическое лечение

В зависимости от того, что послужило причиной ощущения дискомфорта и давления в анальном канале, помимо медикаментозного лечения, которое назначается врачом, существуют и средства, которые больной может попробовать для купирования симптоматики самостоятельно.

  1. Необходимо есть больше фруктов и овощей, а также злаков, содержащих клетчатку и улучшающих пищеварение. При необходимости принимать средства, которые размягчают каловые массы и обеспечивают нормализацию стула.
  2. Регулярно двигаться, делать утреннюю гимнастику и регулярную легкую разминку при сидячем характере работы. Это улучшает кровообращение в области промежности.
  3. Тёплые сидячие ванны эффективны для купирования и профилактики мышечных спазмов.

Следует помнить, что одного лишь симптоматического лечения недостаточно. Необходимо подходить к лечению данной патологии комплексно, устранять и симптомы болезни, и её причину.

Также важное значение имеет своевременное выявление и лечение других болезней пищеварительной и мочеполовой систем, а при спазмах и психопрофилактика.

ogemorroe.com

Распирание в заднем проходе: причины, лечение, фото

С жалобами на чувство распирания и дискомфорта в области заднего прохода к проктологу обращаются многие пациенты. Неприятные ощущения могут быть разной интенсивности, нарушать привычный ритм жизни, мешать нормальному отдыху. Они требуют обязательной диагностики и контроля со стороны специалиста, ведь иногда такое состояние говорит о начале серьезного заболевания кишечника или перианальной зоны.

Когда больной жалуется на чувство распирания в заднем проходе, он подразумевает тяжесть в анусе. Она напоминает сильные позывы к дефекации, могут сопровождаться болезненностью и даже жжением. Иногда возникает давление внутри кишки или легкий зуд. Существует большое количество врожденных и приобретенных заболеваний, способных вызвать подобную проблему со здоровьем:

  • Геморрой на любой стадии: наиболее частая причина болезненных тянущих ощущений. Именно сдавливание в нижнем отделе кишки указывает на образование геморроидальный сплетений, которые мешают нормальному прохождению кала через ректальный канал. Они разрастаются и занимают все больше места, создавая ощущение инородного тела в области заднего прохода.
  • Острый тромбоз: такая закупорка кровеносных сосудов часто возникает при запущенной форме геморроя. В этом случае неприятное распирание сопровождается резкой или однообразной ноющей болью, выделениями из кишечника, жжением.
  • Воспаление мускулатуры сфинктера (сфинктерит): это проктологическое заболевание является последствием недолеченного дисбактериоза, отравлений или гастрита. Оно часто встречается у людей, болеющих язвой желудка или кишечника. При этой патологии спонтанно возникает спазм гладких мышц ануса, при которых человек ощущает тяжесть и распирание.
  • Травма внутреннего геморроидального узелка: ее провоцируют плотные каловые массы. При постоянных запорах они сильно выпирают и повреждаются во время дефекации. Такой симптом сопровождается кровотечениями и зудом в промежности, болезненным посещением туалета «по-большому».
  • Повреждение ануса вследствие травмы (особенно, после анального секса): любителям острых ощущений в интимной сфере следует быть максимально осторожными, чтобы не допустить подобных проблем со здоровьем. Любые разрывы и травмы могут дать осложнения на работу кишечника и ректального канала.
  • Анальные трещины: являются следствием длительных запоров, привычки тужиться при дефекации или одним из симптомов геморроя. Они образуются на анусе и приносят немало проблем со здоровьем, мешают естественному очищению. Их появление сопровождается чувством распирания в нижнем отделе ректального канала.
  • Хронические запоры: деликатная патология часто осложняется скоплением большого объема кала в кишечнике. Из-за обезвоживания он превращается в каловые камни, которые сильно сдавливают и распирают перианальный отдел. Больной чувствует позывы к туалету, но испытывает большие проблемы с опорожнением.
  • Криптит: опасное заболевание требует хирургического вмешательства и заключается в закупорке анальных пазух.

Если пациент жалуется и объясняет, что-то пережимает прямую кишку, проктолог обязательно проводит тщательное обследование с целью выявления полипов. К сожалению, такие симптомы иногда являются первыми признаками образования в перианальной области злокачественной опухоли.

Еще одной специфической причиной дискомфорта в анусе могут стать гинекологические воспаления у женщин. При заболеваниях органов в малом тазу или яичниках возникает излишняя отечность, при которой жидкость и лимфа активно накапливается в маточных трубах. Пациентка жалуется на распирание внизу живота, мешающее ходить в туалет. Такое же состояние сопровождает будущую маму на последних неделях беременности. Оно вполне естественно и говорит о скором появлении малыша на свет.

Особенности диагностики

Современная проктология оснащена многими точными методами постановки диагноза. Поэтому правильно понять причину, почему возникает распирание в прямой кишке, врач сможет быстро. Опытному специалисту достаточно опроса пациента, чтобы определить дальнейший план работы. Большое значение имеет наличие боли в анальной зоне, ее интенсивность и характер, возможное кровотечение или другие второстепенные симптомы.

Самые популярные методики диагностики:

  • Пальпация: эффективно для определения геморроидальных шишек в промежности, осмотра анальных трещин.
  • Сигмоскопия: просвечивает нижний отдел кишечника, позволяя увидеть полипы и микротравмы на слизистой.
  • Ретроманоскопия: глубокое исследование под наркозом, направленное на поиск опухолей, новообразований и патологий ЖКТ.

В наиболее спорных и невыясненных ситуациях проводится колоноскопия. Это объемный метод обследования разных отделов кишечника. Он дает максимум информации о состоянии эпителия, наличии эрозий и раздражений, кровоточащих язвах и других опасных патологиях.

В 90% случаев распирание в прямой кишке связано с внутренней формой геморроя. В этой ситуации необходимо наладить кровообращение в венах малого таза и укрепить их поврежденные стенки. Для этого применяются специальные ректальные свечи с противовоспалительными компонентами:

Средства облегчают боль и жжение, снимают неприятные симптомы уже после нескольких применений. Во время лечения такими суппозиториями важно устранять излишнее давление и распирание в промежности. Для этого подойдут обычные глицериновые свечи, которые увлажняют и смазывают сфинктер, и позволяют оправляться без дискомфорта.

Изнутри улучшить состояние кровеносной системы кишечника и устранить ощущение инородного тела помогают венотоники. Это лекарственные препараты, содержащие большое количество полезных соединений. Они ускоряют регенерацию на всех растянутых участках и заставляют постепенно уменьшаться воспаленные геморроидальные узлы. Врачи рекомендуют проходить регулярные курсы лечения средствами Венарус, Флеболиа или Троксевазин, чтобы снова не столкнуться с обострением болезни.

При анальных трещинах добавляется наружное лечение кремами и мазями с ранозаживляющими компонентами. Несколько раз в день болезненное место обрабатывают Солкосерилом, Троксерутином или Левомеколем. Рекомендовано подмывать промежность с отварами зверобоя, ромашки или коры дуба, прикладывать компрессы с кашицей из алоэ или свежего картофеля.

Рекомендации по устранению тяжести

Практически невозможно убрать распирание в заднем проходе без поддержания специальной диеты. Она содержит большое количество продуктов с клетчаткой, круп и овощей. Все блюда должны быть легкими и малокалорийными, не содержать тяжелых волокон. Хорошо помогают разгрузочные дни на кефире или фруктах, которые улучшают перистальтику и способствуют естественному опорожнению. Врач подберет оптимальный режим употребления чистой воды, которая только усилит пользу диетического питания.

lechenie-gemorroya.com

Когда без колоноскопии не обойтись

Медицина – наука не точная: симптомы одного заболевания вполне могут быть сходными с признаками болезни другой, более опасной. И за симптомами геморроя могут скрываться и опасная осложненная его форма, и другие болезни, и даже рак прямой кишки. Поэтому, чтобы точно поставить диагноз, нужно провести исследование прямой кишки, чтобы точно визуализировать участок с геморроидальными узлами. Этот метод диагностики называется колоноскопия, иногда по ошибке ее величают «калоскопия».

Что такое колоноскопия?

Фиброколоноскопией называют исследование толстой кишки от ануса до ее соединения с кишкой тонкой. Проводится такая диагностика с помощью гибкой трубки диаметром около 1 см, выполненной из оптоволокна. Этот прибор имеет большую длину, применяется для визуализации патологии всего толстого кишечника, а также любого его участка, например, прямой кишки. Длина введения колоноскопа регулируется врачом-эндоскопистом под контролем зрения. Для более легкого проникновения аппарата в кишечник и для профилактики его дополнительной травматизации производится раздувание этого полого органа воздухом или газом.

Проводиться колоноскопия может как без обезболивания, так и под общей анестезией. Картина, получаемая с помощью эндоскопа, может быть просмотрена как в режиме реального времени – на экране монитора или непосредственно в окне прибора, так и возможна запись видео, которое может быть предъявлено гастроэнтерологу, проктологу или онкологу.

Во время проведения колоноскопии при подозрении на онкологический процесс прямой или какого-то другого участка толстой кишки может быть сразу же взята биопсия.

Показания для диагностики

Видеоэндоскопическое исследование, а именно колоноскопия, показано в таких случаях:

  • появление кровянистых выделений алого или красного цвета в кале или на нижнем белье;
  • боли при дефекации;
  • для точной диагностики геморроя;
  • если рентген или КТ органов брюшной полости показали диагностически неясные образования в области этого отдела кишечника;
  • для дифференцирования полипов прямой кишки и геморроя;
  • выделения из прямой кишки гноя или непонятного содержимого;
  • недержание кала;
  • в качестве скринингового исследования тех людей, родственники которых страдали раком или полипозом кишечника, а также в случае появления у них каких-либо жалоб со стороны этих органов.

Колоноскопия – единственный метод точной визуализации внутреннего строения прямой кишки. Ни УЗИ, ни рентгенологические методы (в том числе и компьютерная томография), ни ядерно-магнитный резонанс не способны точно сказать, какая патология имеется в органе.

Строение прямой кишки

Прямая кишка – небольшой конечный отдел толстого кишечника, открывающийся во внешнюю среду с помощью анального отверстия. Длина кишки – около 15-16 см. Условно она делится на три отдела:

Стенка органа состоит из трех слоев:

  1. Слизистая оболочка. В ней есть складки, идущие продольно. Они подвижны в области ампулы, а в анальном канале – фиксированы.
  2. Подслизистый слой. Он имеет рыхлое строение в ампулярном отделе, из-за чего слизистая оболочка может соскальзывать наружу.
  3. Мышечная оболочка хорошо развита, состоит из круговых волокон. Имеются 2 сфинктера:
  • гладкомышечный, управлять которым невозможно, он раскрывается сам при наполнении ампулы прямой кишки;
  • нижний, сформированный поперечнополосатыми мышцами. Он в норме полностью управляем сознанием человека.

При недержании кала во время колоноскопии можно провести специальное исследование и отследить на видео, как сокращаются эти два круговых мышечных жома.

Верхняя часть самого заключительного отдела кишечника – заднего прохода – покрыта слизистой оболочкой с вертикальными складками, пространства между которыми называются криптами. Если в них задерживается кал, может развиться их гнойное воспаление – криптит. Он может осложняться воспалением клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки.

Колоноскопия позволяет увидеть оба геморроидальных сплетения. Они описываются по циферблату часов. Принимается положение человека как лежа на спине, а сам задний проход принимается за центр такого циферблата.

Подготовка к исследованию

Колоноскопия – исследование, требующее очень серьезной подготовки. Иначе можно не только зря потратить деньги, но и подвергнуться бесполезному дискомфорту, в результате которого вам не смогут поставить точный диагноз, и потребуется повторное проведение процедуры.

Начинается за 2 дня перед исследованием.

  • фрукты: абрикосы, персики, яблоки, апельсины, виноград, бананы, финики;
  • свежие овощи: капуста, редька, репа, редис, лук, чеснок, морковь, свекла;
  • зелень: щавель, шпинат;
  • определенные крупы: пшенная, перловая, овсянка;
  • черный хлеб;
  • семечки;
  • орехи;
  • грибы;
  • бобовые;
  • газированные напитки;
  • квас;
  • молоко.
  • отварные рыба и мясо – нежирных сортов;
  • кисломолочные продукты;
  • кисель;
  • чай;
  • напитки без газа;
  • галетное печенье.

За день до проведения диагностики нужно перейти на употребление только жидких продуктов. За 2 дня нужно перестать пить препараты железа, висмута, Активированный уголь. Отменить также нужно лекарства для лечения артрита, Аспирин, Варфарин, Клексан и другие разжижающие кровь.

К этому пункту подготовки приступают вечером накануне исследования. Повторить процедуру нужно также утром. Это можно сделать с помощью нескольких методов:

  1. Очистительные клизмы – прохладной водой.
  2. Препараты, вызывающие очищение кишечника (они провоцируют медикаментозную диарею): «Мовипреп», «Фортранс». Их нужно несколько пакетиков, принимать в соответствии с инструкцией.

Техника проведения исследования

Колоноскопия, проводимая как с записью видео, так и без него, выглядит одинаково.

Пациент раздевается догола, надевает выданный ему специальный халат, его проводят к кушетке, куда он ложится на левый бок, подтянув колени к груди. Анестезия может быть местной – в области заднего прохода, с помощью специальных гелей, в редких случаях может применяться внутривенная седация и общее обезболивание.

В прямую кишку нагнетается воздух, чтобы эндоскоп ее не мог травмировать. Это отмечается пациентом как сильные позывы к опорожнению кишечника. Если возникает необходимость провести аппарат выше прямой кишки, процедура становится более болезненным, так как кишечник отвечает на внедрение в него инородного тела спазмами. Если проводится запись видео, фиброколоноскоп могут задержать в полости кишечника немного дольше.

После осмотра органа воздух из кишечника отсасывается специальным прибором, эндоскоп удаляется. Этот момент тоже достаточно болезнен.

Что делать после проведения исследования

Проведение колоноскопии отражается на самочувствии. Несколько дней после проведения данной диагностики у человека будет ощущение перераздутого кишечника, активно будут выделяться газы. В этом случае рекомендуется прием сорбентов: Смекты, Активированного угля, Атоксила. Можно также принимать препараты симетикона (Эспумизан, Куплатон).

Также после проведения этой эндоскопии с видео могут отмечаться боли в животе, по поводу которых, если они станут достаточно интенсивными, нужно проконсультироваться с врачами, проводившими диагностику.

Какую-либо специальную диету после исследования соблюдать не нужно. Препараты железа вы можете продолжить принимать сразу же после проведения процедуры. Насчет того, когда можно будет возобновить прием кроворазжижающих препаратов, посоветуйтесь с эндоскопистом.

Виртуальная колоноскопия

Это исследование не с помощью оптоволокна, а с помощью ЯМР- или компьютерной томографии. Хоть и в прямую кишку тоже необходимо вводить трубку, а через нее – воздух или рентгеноконтрастное вещество, обезболивание при этом методе обследования не требуется.

Подготовка к такой процедуре не отличается от подготовки к фиброколоноскопии. Такая процедура не позволяет выполнить биопсию и может «пропустить» полипы, имеющие размеры меньше, чем 1 см.

Инструментальная диагностика геморроя

Выполнять колоноскопию при геморрое необходимо в любом случае. Именно это исследование:

  • поможет точно поставить диагноз;
  • определить осложнения геморроя (тромбоз, инфицирование узлов);
  • позволит взять биопсию подозрительного участка или взять соскоб для микробиологического исследования с узла внутреннего геморроя под контролем зрения.

Так, только при таком обследовании с видео, видны геморроидальные узлы. Иначе по клинической картине заболевание можно перепутать с:

  • анальной трещиной;
  • раком прямой кишки;
  • инфицированием копчикового хода;
  • анальным свищом;
  • абсцессом возле ануса;
  • выделением большого количества жидкости из прямой кишки, что связано с повышенной потливостью, сахарным диабетом или печеночной недостаточностью.

Эти заболевания могут сопровождать геморрой, и колоноскопия, сопровождаемая видео, позволит отдифференцировать эти патологии.

Осложнения обследования

  1. Инфицирование прямой кишки.
  2. Кровотечение из удаленного полипа или места, из которого была взята биопсия.
  3. Перфорация стенки кишки.
  4. Тошнота и рвота, если был проведен общий наркоз.

Таким образом, колоноскопия – очень информативный метод осмотра прямой кишки. Его проводят только после определенной подготовки и только по показаниям. Правильное лечение геморроя возможно только по получении результатов колоноскопии.

ogemorroe.com

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *