Боль в животе. Причины боли в животе у детей и взрослых

Боль в животе — наиболее частый вид жалоб и у детей, и у взрослых. Причины боли в животе многообразны, начиная от простого несварения или болезней пищеварительного тракта, глистов, аппендицита до воспаления легких, почек или мочевого пузыря, инфекционных заболеваний (даже ангины и ОРВИ), однако, важно различать, когда боль является следствием гиперперистальтики кишечника, например, при избыточном газообразовании, а когда — серьезным симптомом патологического процесса. Обычно боль в животе, которая длится от нескольких секунд до минуты, не является серьезной причиной для беспокойства. Лечение боли в животе зависит от причин ее вызвавших.

Причины боли в животе

Боли в животе могут быть симптомом многих заболеваний, включая даже патологии внутри брюшной полости. Боли в животе могут сопровождать различные заболевания в пищеварительной системе, важно лишь помнить, что различным может быть механизм возникновения боли в животе. Если нарушена моторная функция пищеварительной системы, то боли в животе такого характера называют висцеральной болью, боли в животе могут выражаться спазмами или растяжениями.

Боли такого характера также могут сопровождать кишечные или печеночные колики, язвенную болезнь в неосложненной форме проявления и т.п. Висцеральная боль в животе может носить характер ноющей боли, которая иррадиируется в другие участки тела или быть схваткообразной, в любом случае она локальна и чаще всего проявляется в одном и том же месте. Если в заболевании принимает участие брюшина, покрывающая органы пищеварения, то в процессе возникновения патологии могут возникать раздражения нервов, вызывающие соматические боли в животе.

Чаще всего такая боль имеет четко выраженное место возникновения, выражается остро и режуще, носит постоянный характер. Соматические боли в животе могут сопровождаться мышечными напряжениями в брюшной стенке или сильно усиливаться в процессе движений. Такие боли распространяются по всему животу и не имеют четкого характера. Боль в животе может быть вызвана состояниями, затрагивающими различные системы организма, в том числе эндокринную, нервную, репродуктивную и мочевую. Поскольку этот симптом встречается у многих людей, его нередко игнорируют: если боль сильная, принимают обезболивающие, если нет — просто ждут, пока она пройдет. Между тем, она может быть признаком самых разных заболеваний.

Боли в животе у детей

У некоторых детей периодически возникают боли в животе. Что является причиной дискомфорта? Переедание, кишечные газы, запоры, непереносимость тех или иных продуктов питания, кишечные инфекции, пищевые отравления, инфекции мочеполовых путей, аппендицит — вот далеко не полный перечень возможных причин. В некоторых случаях боли в животе не имеют четко выраженной физиологической причины. Как правило, боли в животе исчезают спустя два-три часа. В некоторых случаях, однако, болевые ощущения могут сохраняться значительно дольше.

В каких случаях следует обратиться к лечащему врачу? Если ваш ребенок испытывает острую боль, немедленно свяжитесь с вашим педиатром. Обратите внимание также на следующие симптомы:

  • болевые ощущения продолжаются у ребенка более двух часов;
  • боли носят схваткообразный характер и продолжаются более 12 часов;
  • боли в животе возникают у ребенка регулярно;
  • у ребенка появилась рвота с кровью или желчью;
  • высокая температура;
  • кровь в испражнениях.

Во всех этих случаях вам следует немедленно обратиться к педиатру.

Первая помощь при острой боли в животе

При болях в животе категорически запрещается заниматься самолечением, так как этот симптом нередко сопровождает состояния, угрожающие жизни пациента. Поэтому появление острой боли в животе является показанием к его неотложной госпитализации, по возможности — в многопрофильный стационар. Ни в коем случае нельзя до осмотра врача давать ему болеутоляющие препараты (особенно наркотики), так как их прием смазывает картину основного заболевания, затрудняя постановку диагноза. Также не следует использовать слабительные и антибактериальные препараты, прикладывать грелку или делать клизму.

Диагностика при боли в животе

Правильная оценка болевых ощущений имеет очень важное значение. Особое значение этот симптом имеет при острых заболеваниях, требующих оказания больному неотложной помощи. Необходимо выяснить интенсивность болей в животе и по возможности их локализацию (местонахождение). При сильных болях больной предпочитает лежать, иногда в неудобной, вынужденной позе. Поворачивается с усилием, осторожно. Боль может быть пронзающей (кинжальной), в виде колик, или тупая ноющая, она может быть разлитой или преимущественно концентрироваться вокруг пупка, или «под ложечкой».

Важно установить отношение появления болевых ощущений к приему пищи. Чтобы определить причину появления болей, врач может задать вам следующие вопросы: “Опишите боль, которую вы чувствуете” (спастическая, острая или тупая), Постоянна ли она или возникает периодически? В каком месте вы чувствуете боль? В каком месте она появилась? Сколько длится? Когда боль появляется? (В период менструации? Усиливается ли боль после еды?) Скорее всего, потребуется дополнительное обследование.

Метод лечения будет зависеть от причины появления боли в области живота. При болях в животе рекомендуется пройти следующие исследования:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ на антитела к хеликобактеру;
  • УЗИ почек и органов брюшной полости, органов малого таза;
  • колоноскопию;
  • анализ на маркеры вирусных гепатитов;
  • анализ кала на дисбактериоз;
  • рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта.

Вопросы и ответы по теме «Боль в животе»

Вопрос: Здравствуйте! Уже много лет периодически беспокоит тянущая боль внизу живота, иногда симптомы напоминают цистит. При половом акте чаще всего возникат неприятные режущие ощущения, но опять же не всегда. Гинекологи проблемы не видят. Не знаю, как лечить, потому что не понимаю что болит.

Вопрос: У меня 4 месяца болит живот, я не знаю, что мне делать и к кому обратиться. Я прошла узи, оно показало, что у меня загиб желочного пузыря, но он уже долго не проходит. Это нормально?

Вопрос: Добрый вечер! У меня такая проблема. Скажите, пожалуйста, уже как неделю чувствую боли в области живота, но это не месячные. Что это может быть? И что посоветуете? Спасибо.

Вопрос: Здравствуйте! У нас двое детей, 4-х и 2.5 лет. У старшей (4-х лет) с 0 до 6 месяцев часто болел животик от газов, со времени прошло. Сейчас, в 4 года, после еды постоянно жалуется на боли в животике. Через короткое время боль проходит (иногда, не всегда, боль проходит после выхода газов). Животик мягкий, прощупывается до конца без боли для ребенка. Диета стандартная для обоих детей: каша, суп (куриный), бананы (покупные) и яблоки (свои, деревенские, не покупные, от покупных газы даже у взрослых). Анализ на простейшие и глисты нулевой (делали меся назад). Кал подозрительный: в начале всегда ей тяжело сходить и кал полутвердый, горошком, затем, через некоторое время (

30 минут) нормальная дефикация. Раньше с ее туалетом такого не наблюдалось.

Вопрос: У ребенка, 5 лет, бывают периодические (1-2 раза в месяц, или реже) боли в животе в области пупка. Лежит в это время на животе. Если боль не проходит через полчаса, я даю но-шпу (полтаблетки). Боль проходит. Иногда, редко, 2 раза, где-то год назад, была очень сильная боль до слез. Вызывали скорую — говорят, спазмы кишечника, делают укол. Дальше все нормально. Гастроэнтерологи — однозначно не говорят от чего, кто-то говорит из-за глистов, кто-то что стул плохой (1 раз в 2-3 дня). Делали УЗИ — только дискенезия желчевыводящих путей. Действительно ли это спазмы? Какие методы диагностики могут быть кроме УЗИ? Аппетит у нас хороший, стул редкий, твердый, но боли не из-за стула (бывает болит и после стула).

Вопрос: Боли в животе у ребенка 10 лет. Симптоматика: неприятный запах изо рта; потребность опорожнения кишечника во время потребления пищи; Во время обострений: острые боли в верхней части живота; тошнота; рвота редкая зеленого цвета; стул жидкий; кровь на туалетной бумаге.

Вопрос: Здравствуйте, у меня после подъема тяжести, на следующий день сильно заболел живот (низ живота слева), сразу же последовало кровотечение. Через 2-3 дня кровотечение прекратилось, но было воспаление внутренних органов (по словам гинеколога). Лечилась свечками ДИКЛОФЕНАК. Кровотечение то проходило, то через 2 дня возобновлялось. После небольшой физической нагрузки опять был приступ сильной боли внизу живота с тянущей болью в пояснице и кровотечением. Теперь весь низ живота болит, его будто сковало и он жесткий. Подскажите, пожалуйста, что это может быть?

Вопрос: По вечерам начинает болеть желудок, свначала тихая ноющая боль, но чем ближе ночь тем сильнее боль, до часов 3 не могу уснуть боль ужасная, подскажите, что это? И что делать чтобы вылечить?

www.diagnos-online.ru

Диагностика болей в животе

При сильной абдоминальной боли диагностика и лечение должны происходить одновременно. Причина боли устанавливается на основании данных первичного опроса, физикального обследования и ограниченного количества лабораторных проб; из них наиболее важны первичный опрос и физикальное исследование.

Первичный опрос должен быть детализированным и часто его бывает достаточно для диагноза. В любом случае важно получить ответ на следующие вопросы.

Является боль острой или хронической? Жалобы на хроническую боль могут быть целиком связаны с функциональными нарушениями или требуют длительного, тщательного диагностического исследования. Однако умеренный хронический дискомфорт с определенной локализацией может указывать на поражение того или иного внутреннего органа с развившимся серьезным осложнением (например, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, перфоративный дивертикулит). Повторные приступы сильных спастических болей в животе могут свидетельствовать о желчных или почечных камнях или о рецидивирующей умеренной непроходимости кишечника, связанной с доброкачественной опухолью (например, карциноидом).

Началась ли боль внезапно? Что делал больной в момент начала боли? Внезапная боль, сильная вплоть до потери сознания, позволяет предположить перфоративную язву, острый панкреатит или разрыв аневризмы. Подобные симптомы у женщин детородного возраста могут быть связаны с внематочной беременностью. Симптомы кишечной непроходимости начинаются обычно менее остро, появление сильной постоянной боли вслед за спастическими болями может означать начало ущемления.

Как долго продолжалась боль? Если боль прекратилась до физикального исследования, вероятна печеночная или почечная колика. Перфоративная язва также вызывает вначале сильную боль, которая затем стихает, но вновь нарастает по мере развития перитонита.

Насколько сильна боль? Это очень важный показатель значимости жалобы; сильная боль может указывать на тяжелое заболевание (например, перфорацию внутреннего органа в брюшную полость или разрыв аневризмы аорты) или на то, что болезнь серьезнее, чем это кажется из данных физикального обследования (например, тромбоз или эмболия артерий либо вен брыжейки).

Где болит? Локализация боли — важный указатель на пораженный орган. Боль в эпигастрии бывает связана с желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником, желчным пузырем или поджелудочной железой; при аппендиците это обычно первичная локализация боли, которая затем перемещается в правый нижний квадрант. Почечная боль ощущается над соответствующей почкой. При перекруте семенного канатика боль локализуется в соответствующем яичке.

Куда иррадиирует боль? Боль часто иррадиирует по ходу нервов соответствующих спинномозговых сегментов («отраженная боль»). При патологии желчного пузыря боль часто ощущается под правой лопаткой. Раздражение левой части диафрагмы кровью или гноем (в связи с разрывом селезенки или панкреатитом) может ощущаться в области левого плеча. Почечная боль иррадиирует в область лобка или влагалища. У стариков сильная боль, начинающаяся в середине спины и быстро распространяющаяся к животу, характерна для разрыва аневризмы аорты.

Как больной характеризует боль? Сильная, «кинжальная» боль, особенно если она сопровождается шоком, указывает на критическое состояние. Жгучие боли часто связаны с пептическими язвами, но бывают и функциональными. Острые волны резкой сжимающей боли, «захватывающей дух», могут свидетельствовать о почечной или печеночной колике. Разрывающая боль характерна для расслаивающей аневризмы. Боль при аппендиците больные описывают нередко как тупую продолжительную. Пиелонефрит вызывает ноющую боль в области почки. Боль типа колики, которая становится стойкой, может указывать на аппендицит, странгуляционную непроходимость кишечника или острую сосудистую патологию.

Что приносит облегчение? Если у больного и ранее бывали приступы похожих болей, то могли быть найдены способы их облегчения; например, если боль ослабляется антацидными средствами, можно предполагать язвенную болезнь. Если во время острого приступа состояние облегчается хождением, более вероятна печеночная колика; при перитоните больной стремится лежать как можно спокойнее.

Имеются ли наряду с болью другие симптомы? Важны симптомы, которые появились непосредственно перед началом боли или в сочетании с ней. Одним из наиболее существенных симптомов является рвота. Когда она предшествует боли и особенно если вслед за ней быстро развивается диарея, вероятен гастроэнтерит.

Возможны три механизма рвоты:

  1. сильное локальное раздражение брюшины или брыжейки;
  2. непроходимость трубчатых структур с мышечными стенками (например, желчного протока, кишки или мочеточника);
  3. раздражение центров ЦНС, отвечающих за рвотный рефлекс, всосавшимся токсином или лекарственным веществом.

Внезапное сильное раздражение чревного сплетения также ведет к рвоте (например, при перфоративной пептической язве или панкреатите).

Сильная рвота, предшествующая сильной боли в эпигастрии, в левой части грудной клетки или в плече указывает на перфорацию внутрибрюшной части пищевода. При аппендиците рвота обычно имеет место только 1 или 2 раза в час после начала боли. При острой кишечной непроходимости рвота появляется тем позже, чем ниже локализация поражения.

Шок, бледность, потоотделение или головокружение могут сопровождать абдоминальную боль и представляют собой комплекс симптомов, свидетельствующих о тяжести патологического процесса.

Анамнез предшествующих симптомов помогает установить источник болей, имеющихся в данный момент. Особенно важны в этом отношении сведения о язвенной болезни, желчнокаменной колике или дивертикулярной болезни. Помогают в диагностике также данные о пищеводном рефлюксе, поносах, запорах, желтухе, мелене, гематурии, кровавой рвоте, похудании, наличии слизи или крови в стуле.

Лекарственный анамнез должен дать сведения относительно лекарств, принимаемых больным как с лечебной целью, так и в качестве наркотиков. Некоторые лекарственные препараты (например, таблетки, содержащие калий) сильно раздражают кишечник и могут привести к перфорациям и перитониту. Преднизон и иммунодепрессанты увеличивают вероятность перфорации какой-либо части желудочно-кишечного тракта с относительно слабо выраженными болью или лейкоцитозом. Антикоагулянты повышают риск кровотечений.

Семейный анамнез также помогает диагностике. В семье может быть склонность к определенным заболеваниям (например, к желчнокаменной болезни). Если такие симптомы, как боль, рвота и понос, наблюдались и у других членов семьи больного, можно предполагать гастроэнтерит.

Абдоминальная боль у новорожденных, грудных и других детей имеет множество причин, не встречающихся у взрослых. Среди них мекониевый перитонит, кишечная непроходимость в связи с атрезией, стенозом, наличием мембран, заворотом кишок с общей брыжейкой, атрезия заднего прохода, энтероколит и др.

Абдоминальная боль у женщин значительно варьирует по интенсивности. Боль при дисменорее может быть как незначительной, так и лишающей трудоспособности. Болезненная овуляция («синдром тринадцатого дня») является частой, но не серьезной причиной, если только ей не сопутствует кровотечение столь значительное, что требуется лапаротомия. Кисты яичников могут быть небольшими и исчезать в течение 3 мес, но бывают и крупные, содержащие зубы или другие плотные элементы; возможны также перекрут кисты и гангрена. Часто причиной боли является эндометриоз; его можно лечить гормонами, но в некоторых случаях требуется операция. Внематочная беременность без срочной лапаротомии угрожает жизни больной. Внутриматочные противозачаточные приспособления могут попадать в брюшную полость, вызывая перитонит и кишечную непроходимость.

У молодых женщин наибольшее беспокойство вызывают воспалительные заболевания тазовых органов. Лечить их предпочтительно антибиотиками. Тубоовариальный абсцесс требует хирургического вмешательства. В некоторых случаях симптомы ограничиваются правым нижним квадрантом, так что данное состояние трудно отличить от аппендицита. В сомнительных случаях нужны диагностическая лапаротомия и аппендэктомия.

Не следует пренебрегать общим физикальным исследованием. В тяжелых случаях необходимо определить артериальное давление, пульс, состояние сознания и степень шока. В центре внимания, конечно, должен быть живот. Особое внимание уделяют перистальтике. Активная перистальтика с нормальной аускультативной картиной свидетельствует в пользу нехирургической болезни (например, гастроэнтерит). Звонкая перистальтика или «взрывные» эпизоды урчания кишечника говорят о кишечной непроходимости. Сильная боль при абсолютно «молчащем» животе является показанием для немедленной диагностической операции.

Важно определить, есть ли болезненность при пальпации, сохраняется ли она при внезапном отдергивании руки врача, какова степень напряжения брюшной стенки и имеются ли пальпируемые массы. Особое внимание следует обратить на послеоперационные рубцы, в связи с которыми возможны спайки и кишечная непроходимость, а также на отверстия, служащие воротами для наружных грыж.

У женщин нужно провести обследование прямой кишки и области малого таза. Диагностически важными симптомами являются также желтуха и признаки кровотечения в подкожных тканях (например, ретроперитонеальное кровотечение при геморрагическом панкреатите, ограниченный цианоз кожи в области реберно-позвоночных углов [симптом Грея Тернера] или вокруг пупка [симптом Каллена]).

«Диагностика болей в животе» — статья из раздела Гастроэнтерология

www.rosmedzdrav.ru

Боль в животе: диагностика

В абдоминальной хирургии не так много ситуаций, требующих неотложной операции независимо от тяжести состояния больного и не позволяющих проводить планомерное обследование. Только при профузном кровотечении больного надо немедленно доставить в операционную, ограничившись лишь общей оценкой тяжести состояния и катетеризацией центральной вены для инфузионной терапии. Немало больных с кровотечением погибло в приемном покое в ожидании ненужных обследований, таких, как ЭКГ или рентгенография живота. Противопоказаний к операции при профузном кровотечении нет. К счастью, такие ситуации встречаются относительно редко.

Ничто не может заменить тщательно собранного анамнеза. Его ценность гораздо выше, чем любого лабораторного или инструментального исследования. Сбор анамнеза бывает утомительным, занимает много времени, и поэтому им часто пренебрегают. Однако у большинства больных диагноз удается поставить именно на основании анамнеза — надо лишь собирать его без спешки и предвзятости, уметь задавать точные вопросы и выслушивать ответы.

Компьютерная диагностика, по данным недавних исследований, не имеет преимуществ перед обычным клиническим обследованием. Необходимо помнить, что хронологическая последовательность событий нередко важнее точного указания на локализацию боли.

Одна из самых частых причин боли в животе — синдром раздраженной кишки .

Нельзя забывать, что боль в животе может быть обусловлена заболеваниями органов не только брюшной полости. У женщин важно уточнить характер менструального цикла. До постановки диагноза или выработки четкого плана обследования нельзя назначать анальгетики (в том числе, наркотические), поскольку они могут затруднить как сбор анамнеза, так и интерпретацию данных физикального исследования. При острой боли в животе диагноз при расспросе больного поставить обычно легче, чем при хронической.

Важные выводы можно сделать уже на основании простого осмотра — выражения лица, положения в постели, характера дыхания. Чем тщательнее и, что очень важно, деликатнее проведено физикальное исследование, тем больше можно получить информации. После грубо проведенной пальпации у больного с раздражением брюшины даже другой врач нередко не может провести полноценного обследования. При подозрении на перитонит проверять симптом Щеткина-Блюмберга обычным способом совершенно не нужно, это только доставляет больному лишние страдания. Достаточно провести легкую перкуссию брюшной стенки, причем границы области раздражения брюшины в этом случае удается оценить гораздо точнее. Можно выявить раздражение брюшины, вообще не дотрагиваясь до больного, а только попросив его покашлять. Если больной мнителен или боится врача, то грубая пальпация живота может вызвать рефлекторное мышечное напряжение, которое можно принять за признак раздражения брюшины. Более того, такое напряжение не позволит, например, обнаружить увеличенный желчный пузырь, который при деликатном обследовании вполне доступен пальпации.

На физикальное исследование, как и на сбор анамнеза, нельзя жалеть времени. Даже слабовыраженные симптомы при соответствующем анамнезе могут иметь решающее значение. При пельвиоперитоните иногда не удается выявить никаких изменений со стороны брюшной полости. Поэтому при жалобах на боли в животе необходимо всегда проводить ректальное и влагалищное исследование. Иногда только так удается выявить перфоративный аппендицит , дивертикулит , перекрут ножки кисты яичника и т. д.

Часто уделяют большое внимание наличию или отсутствию перистальтических шумов, их характеру и выраженности. Однако аускультация живота — обычно малоинформативна. Даже при таких тяжелых заболеваниях, как странгуляционная кишечная непроходимость или перфоративный аппендицит, перистальтика может оставаться неизмененной. Напротив, при обтурационной непроходимости выраженное растяжение и отек проксимальной части тонкой кишки могут приводить к резкому ослаблению перистальтических шумов даже в отсутствие перитонита. Полное отсутствие перистальтических шумов обычно встречается только при остром разлитом химическом перитоните .

Лабораторные показатели при боли в животе порой очень важны для оценки состояния больного, однако они редко помогают при постановке диагноза. При определении показаний к операции никогда нельзя ориентироваться только на лейкоцитоз. Выраженный лейкоцитоз (более 20000 в мкл) встречается при перфорации полых органов, остром панкреатите , остром холецистите , пельвиоперитоните , инфаркте кишечника. Однако нередко при перфорации полых органов количество лейкоцитов нормально. Несколько большее значение имеет содержание эритроцитов, особенно при указании на анемию в анамнезе.

Гематокрит и анализ мочи позволяют оценить степень обезвоживания и адекватность восполнения дефицита жидкости. Анализ мочи дает также возможность исключить тяжелые заболевания почек , сахарный диабет и инфекцию мочевых путей . Большое значение имеет и определение АМК , глюкозы плазмы и билирубина. Значение активности амилазы сыворотки, скорее всего, переоценивают. Она повышается не только при остром панкреатите , но и при прободной язве , странгуляционной кишечной непроходимости и остром холецистите . Поэтому нельзя откладывать операцию только на основании повышенной активности амилазы сыворотки. Определение липазы сыворотки — несколько более надежный признак панкреатита .

Значение рентгенографии живота (в положении стоя и лежа на спине и боку) зависит от заболевания. При остром аппендиците и ущемленной наружной грыже в ней нет необходимости. Однако при кишечной непроходимости , прободной язве и множестве других заболеваний рентгенологические данные могут быть решающими. В редких случаях при рентгенологическом исследовании верхнего отдела ЖКТ и пассажа контрастного вещества (сульфата бария или водорастворимого препарата) по кишечнику можно обнаружить частичную обструкцию тонкой кишки, не выявляемую другими способами. При малейшем подозрении на толстокишечную непроходимость сульфат бария внутрь не назначают. Напротив, бариевая клизма при этом может дать ценную информацию, и ее имеет смысл проводить всегда, если только нет угрозы перфорации кишечника.

К безопасным и высокоинформативным методам диагностики относят перитонеальный лаваж. Особенно велика его роль при тупой травме живота , поскольку физикальное исследование живота может быть затруднено ввиду множественных повреждений позвоночника, таза или ребер, а скопление крови часто вызывает лишь небольшое раздражение брюшины. В других случаях вместо лапароцентеза обычно проводят УЗИ, КТ или лапароскопию. УЗИ позволяет обнаружить увеличение желчного пузыря , поджелудочной железы и яичников , желчные камни и трубную беременность . Лапароскопия особенно полезна при заболеваниях органов малого таза ( кисты яичников , трубная беременность , сальпингит ), а также при остром аппендиците .

Для дифференциальной диагностики острого холецистита и острого панкреатита применяют сцинтиграфию с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой. При КТ можно увидеть увеличение поджелудочной железы, разрыв селезенки, а также утолщение стенки толстой кишки и конвергенцию складок слизистой к шейке дивертикула, характерные для дивертикулита .

Иногда даже самый опытный врач, несмотря на наличие всех основных лабораторных и инструментальных данных, не может поставить диагноз при первом осмотре. В то же время на основании клинической картины обычно можно определить, необходима срочная операция или нет. Если же остаются сомнения, за больным внимательно наблюдают в течение определенного времени, обследуя его повторно. Это обычно позволяет и поставить диагноз, и определить тактику лечения.

humbio.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *