Какими бывают расстройства функций ЖКТ

Под функциональными расстройствами ЖКТ понимаются обычно те нарушения, которые сигнализируют о своем наличии различными симптомами, но при этом у человека не отмечаются изменения со стороны метаболизма или систем органов. Одна из самых частых патологий – расстройство кишечника у ребенка.

У новорожденных и детей более старшего возраста функциональные нарушения, поражающие ЖКТ развиваются под влиянием трех основных причин:

  • генетическая предрасположенность: при этом симптомы нарушения функций желудочно-кишечного тракта выявляются не только у новорожденных и детей старшего возраста, но и у взрослых из этой семьи, у которых страдает желудочно-кишечный тракт в течение всей жизни;
  • реакция аллергического характера, которая развивается у новорожденных и несколько реже у детей более старшего возраста вследствие инфекционной патологии желудочно-кишечного тракта;
  • реакции на стресс, которые часто развиваются не только у детей, но и у взрослых людей из-за эмоционального давления окружающих, непосильных физических или эмоциональных нагрузок и проявляются, как нарушения, затрагивающие желудочно-кишечный тракт.

Если речь идет о генетической предрасположенности, то она дает о себе знать особенно часто еще у новорожденных, проявляясь довольно рано.

Функциональные нарушения, поражающие ЖКТ имеют ряд характерных симптомов, которые могут несколько интенсивнее или слабее проявляться у детей и новорожденных в зависимости от того, какие именно нарушения ЖКТ развились.

Часто можно встретить следующие жалобы:

  • чувство, будто живот чем-то распирает изнутри;
  • увеличение объемов живота;
  • трудности с опорожнением кишечника;
  • чувство неполного опорожнения кишки;
  • наличие жидкого стула;
  • урчание;
  • метеоризм;
  • болевые ощущения;
  • в некоторых случаях тошнота и рвота.

Стоит отметить, что функциональные нарушения, поражающие ЖКТ ставится пациенту только в том случае, если какие-либо симптомы наблюдаются у него в течение минимум трех месяцев, а патологию, способную объяснить симптомы, выявить не удается.

При этом желудочно-кишечный тракт ощутимо страдает, а качество жизни ощутимо падает.

Функциональные расстройства ЖКТ у новорожденных и детей старшего возраста делятся на несколько основных видов.

Под этим нарушением функционирования ЖКТ понимают эпизоды непроизвольного забрасывания пищи обратно в рот. Регургитацию у новорожденных часто путают с рвотой, но это неправильно, так как во время рвотного рефлекса сокращаются мышцы, а при регургитации это явление менее выражено.

При этой патологии ЖКТ у новорожденных и детей более старшего возраста содержимое желудка попадает в ротовую полость.

Функциональные нарушения при этом могут вызвать системные патологии, если длительно их игнорировать, так как в неприспособленную среду попадает желудочная кислота.

При этом синдроме развиваются сильные приступы тошноты, которая обязательно сопровождается рвотой. Характерной особенностью синдрома является развитие рвоты в основном в ночное или утреннее время. Впервые заболевание проявляется у детей 2-7 лет.

Диспепсия функционального характера

Под диспепсией понимают чувство дискомфорта и тяжести, которое поражает желудочно-кишечный тракт.

Синдром раздраженного кишечника

В ответ на развитие данного синдрома у ребенка может отмечаться беспокойство, жалобы на изменившийся характер каловых масс (диарея или запор), увеличение частоты позывов на дефекацию, боли в животе или сходные субъективно-неприятные ощущения.

Боль в животе функционального характера

В этом случае болезненность в животе мучает человека на протяжении длительного времени и почти не имеет эпизодов стихания. Важным критерием является отсутствие других патологий, поражающий желудочно-кишечный тракт, а также отсутствие связи болей и актов опорожнения кишки.

Мигрень абдоминального характера

Эти функциональные нарушения часто проявляются у маленьких детей вместе с эпизодами обычной мигрени. Характеризуются острым болевым синдромом в центральной части живота.

Диарея функционального характера

Ставится в том случае, если у ребенка отмечается жидкий стул более трех раз в день в течение 4-х недель подряд.

Инфантильная дисхезия

Встречается у новорожденных детей из-за невозможности координировать давление в полости живота и расслабление мышц ануса. Сопровождается плачем и выделением стула кашеобразной консистенции.

Запор функционального характера

Часто встречается в тех случаях, если у ребенка развивается какой-либо страх перед актом опорожнения кишечника.

Сильные боли в животе ребенка, развивающиеся из-за несостоятельности пищеварительной системы и механизмов ее адаптации в первые месяцы жизни.

Часто не нуждаются в каком-либо специальном лечении, исключая выбор специальной диеты для матери, но могут существенно влиять на качество жизни семьи, делая ребенка капризным и неспокойным.

Лечение функциональных расстройств ЖКТ необходимо начинать как можно раньше. В зависимости от конкретного диагноза врач может корректировать назначаемые лекарственные препараты и их дозу, а также диету.

В основном при лечении придерживаются комплексного подхода, в который входят:

  • объяснение ситуации родителям ребенка и их поддержка в психологическом плане;
  • назначение оптимальной диеты;
  • выбор оптимальной лекарственной терапии;
  • выбор методик лечения немедикаментозной направленности, таких как сеансы массажа, ароматерапия и др.

Родителям необходимо иметь в виду, что максимальное внимание при лечении функциональных расстройств придется уделить коррекции рациона ребенка. Без соблюдения диеты коррекция состояния в принципе невозможна.

Если ребенок все еще находится на грудном вскармливании, то необходимо:

  • кормить ребенка в спокойных и комфортных условиях для матери;
  • выработать режим кормления;
  • исключить из рациона кормящей все продукты, способствующие образованию газов (виноград, чай с молоком, творог, сладкое), а также чрезмерно насыщенные вкусом продукты (лук, консервы, острые продукты, копчености).

Некоторые врачи настоятельно рекомендуют при диагностировании функционального расстройства установить, нет ли аллергических реакций на продукты. Связано это с тем, что проявление функциональных расстройств может быть вызвано аллергическими реакциями, пищевой непереносимостью.

Естественно, если пищевая аллергия будет обнаружена, из рациона ребенка или кормящей матери в обязательном порядке исключаются все аллергены.

Если у новорожденных наблюдаются частые запоры, стоит установить строгий питьевой режим, обязательно предлагая малышам питьевую воду между эпизодами кормления.

Диагностика и лечение функциональных расстройств ЖКТ требуют внимательность и труда не только от врача, но и от родителей ребенка.

drgemor.ru

Другие функциональные кишечные нарушения (K59)

Исключены:

  • изменения состояния кишечника БДУ (R19.4)
  • функциональные расстройства желудка (K31.-)
  • нарушение всасывания в кишечнике (K90.-)
  • психогенные кишечные расстройства (F45.3)

Расширение ободочной кишки

При необходимости идентифицировать токсичный агент используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Исключены: мегаколон (при):

  • болезни Шагаса (B57.3)
  • вызванный Clostridium difficile (A04.7)
  • врожденный (аганглионарный) (Q43.1)
  • болезни Гиршпрунга (Q43.1)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ 1990-2018 гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

mkb-10.com

Нарушение пищеварения

Пищеварение – процесс механической и химической обработки пищи, в результате которого питательные вещества всасываются и усваиваются организмом, а продукты распада и непереваренные продукты выводятся из него. Пищеварение – это начальный этап обмена веществ. Человек получает с пищей энергию и все необходимые вещества для обновления и роста тканей. Однако содержащиеся в пище белки, жиры и углеводы, а также витамины и минеральные соли являются для организма чужеродными веществами и не могут быть усвоены его клетками. Сначала эти вещества должны превратиться в более мелкие молекулы, растворимые в воде и лишенные специфичности. Этот процесс происходит в пищеварительном тракте и называется пищеварением.

Нарушение пищеварения развивается в результате недостаточной секреции желудочного сока или при нарушенной эвакуации содержимого ЖКТ тракта вследствие патологического процесса в любом органе пищеварительной системы.

Проявления нарушений пищеварения:

  • расстройство аппетита
  • ощущение тяжести, распирания в подложечной области
  • тошнота, иногда рвота
  • поносы или запоры
  • вздутие живота
  • коликообразные или ноющие опоясывающие боли
  • головные боли
  • раздражительность

Лечение нарушений пищеварения

Схема лечения определяется с учетом причины нарушения пищеварения (развитие патологического процесса, сдавливание кишки или наличие первопричинной болезни).

1 этап лечения – коррекция первопричины.

2 этап – симптоматическое лечение.

Основные группы препаратов, которые могут быть использованы для нормализации моторики кишечника:

  • Лекарства из группы прокинетиков: Домперидон (Мотилиум), Метоклопрамид (Церукал).
  • Спазмолитики: Дротаверин (Но-шпа) для устранения спазмов и болевого синдрома.
  • Лоперамид (Имодиум) – препарат используют с особой осторожностью и при наличии объективных показаний к приему.
  • Дюспаталин.
  • При развитии метеоризма применяют симетикон (Эспумизан) или Панкреофлант (сочетание ферментов и симетикона).
  • При развитии запора назначают слабительные лекарства. Предпочтение отдают препаратам, в состав которых входит лактулоза, оказывающая мягкие слабительный эффект и обладающая высокой переносимостью (Дюфалак).

С целью нормализации переваривания пищи применяют:

  • Ферментные препараты: Панкреатин, Креон, Мезим.
  • Адсорбенты: Смекта.
  • Пробиотики: Линекс, Бифидумбактерин, Бифиформ.

nmedik.org

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П.

Кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета

с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ, РГМУ

Этиология и патогенез.

Основными физиологическими функциями желудочно-кишечного тракта являются секреция, переваривание, всасывание и моторика; он является средой обитания симбионтной микрофлоры, влияет на становление функций иммунной системы. Перечисленные функции связаны между собой, вначале заболевания может иметь место нарушение только одной из функций, по мере развития болезни могут изменяться и другие. В настоящее время, если о функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ), то говорят как о нозологической форме, подразумеваются нарушения моторной функции и соматической чувствительности, однако к ним часто присоединяются изменения секреторной, всасывающей функций, микрофлоры пищеварительной системы и иммунного ответа.

Не вызывает сомнений полиэтиологичность возникновения ФН ЖКТ у детей. Пусковыми звеньями могут быть стрессорные факторы, влияющие на взаимоотношения ЖКТ и регулирующих его деятельность систем. Определенную роль может играть повышенная реактивность желудочно-кишечного тракта. Предрасположенность к ней нередко обусловлена генетическими факторами, однако, повышенная реактивность на различные стрессорные воздействия может быть следствием перинатальной патологии, при которой воздействие стрессорных факторов на пластичный мозг плода и новорожденного ребенка приводит к возникновению, закреплению и реализации в последующие возрастные периоды определенных реакций со стороны ЖКТ. Кроме того, дети могут предъявлять жалобы, копируя поведение родителей.

Для понимания патогенеза функциональных нарушений ЖКТ необходимо знать, как осуществляется регуляция его деятельности и каковы ее особенности в неонатальном периоде.

Желудочно-кишечный тракт обладает мощной системой саморегуляции, включающей собственную нервную и эндокринную систему. Центральная же нервная система и центральная эндокринная система играют роль «надстройки» (можно провести аналогию с тем, как политическое устройство общества – «надстройка», опосредованно влияет на состояние производства). Научные работы последнего десятилетия продемонстрировали, что ряд функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта связан именно с нарушением систем саморегуляции кишечника. Схематично иерархия регуляции функций кишечника представлена на рисунке 1.

Основную роль в нервной регуляции функций желудочно-кишечного тракта играет собственная нервная система кишечника или висцеральная нервная система (НСК). Считалось, что нервная система кишки является частью вегетативной нервной системы, а нейроны в кишечной стенке являются постганглионарными парасимпатическими нейронами. В настоящее время ясно, что большинство рефлексов в кишечнике осуществляется независимо, без вовлечения аксонов парасимпатических центральных нейронов. Изучение функций и спектра нейромедиаторов собственной нервной системы кишки показало, что она напоминает центральную нервную систему. В состав НСК входит около 100 миллионов нейронов, что примерно равно числу нейронов в спинном мозге. НСК можно представить как часть ЦНС, вынесенной на периферию и связанную с ЦНС посредством симпатических и парасимпатических афферентных и эфферентных нейронов.

Нейроны НСК сгруппированы в ганглии, соединенные переплетениями нервных отростков в два главных сплетения – мезентериальное (Мейснеровское) и подслизистое (Ауэрбахово). Основные функции сплетений НСК представлены в таблице 1. Аналогичные ганглии имеются в желчном пузыре, пузырном протоке, общем желчном протоке и поджелудочной железе.

Сплетения висцеральной нервной системы кишечника

расположено между продольными и циркулярными мышцами по всей длине кишечника

Иннервирует преимущественно верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта

Секретомоторная иннервация слизистой

Иннервация поперечно-полосатой мускулатуры пищевода

Связано с подслизистым слоем и собственными ганглиями желчного пузыря и поджелудочной железы

расположено между циркулярным слоем мышц и собственной пластинкой слизистой, наиболее развито в тонкой кишке

Иннервирует преимущественно тонкую кишку

Иннервация эндокринных клеток

Иннервация капиляров подслизистого слоя

Нейроны НСК различаются по функциям на афферентные, промежуточные, командные и моторные. Их функции и основные нейромедиаторы представлены в таблице 2.

Нейроны висцеральной нервной системы

Функция и ее регуляция

Воспринимают стимул и передают возбуждение к промежуточным нейронам, в ВНС

Возбуждение происходит при растяжении гладких мышц, изменении химического состава содержимого полости кишки.

Чувствительность их регулируется 5-гидрокситриптамином, брадикинином, тахикининами, кальцитонин-ген-связанным пептидом и нейротрофинами.

Модулируют передачу болевых стимулов от кишечника к головному мозгу. соматостатин, аденозин. опиодиные пептиды, холецистокинин

Возбуждают или расслабляют мускулатуру локально или проксимально расположенных циркулярные мышечные волокна.

Вовлечены в моторные и секретомоторные рефлексы, возбуждение при которых распространяется в проксимальном или дистальном направлении

Около 20 различных

Моделирующие моторную активность

Около 20 различных

В настоящее время идентифицировано более 20 веществ, играющих роль нейротрансмиттеров . Основные нейротрансмиттеры кишечника представлены в таблице 3.

Нейротрансмиттеры висцеральной нервной системы

( Epstein F . H . 1996)

Серотонин (5-гидрокситриптамин 5-НТ)

g -аминобутировая кислота

Моноксид углерода (СО)

Кальцитонин-ген связанный пептид

Пептид-активатор аденилат-циклазы гипофиза

Вазоактивный интестинальный полипептид (VIP)

Хотя НСК может функционировать независимо от ЦНС, ЦНС играет важную роль в координации различных функций НСК. НСК имеет связь с ЦНС как через моторные, так и через сенсорные пути симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы.

Экспериментальные данные показывают, что вегетативная иннервация играет роль не только в регуляции различных видов активности желудочно-кишечного тракта, но и в становлении его функций, особенно в период грудного вскармливания. Например, блокада холинэргических структур у животных в период грудного вскармливания задерживает формирование внешнесекреторной функции поджелудочной железы и гидролитических и транспортных функций тонкой кишки.

Помимо нервной системы, регуляцию функций желудочно-кишечного тракта осуществляет кроме нервной системы эндокринная система. Клетки кишечника вырабатывают целый ряд гормонов и гормоноподобных веществ, некоторые из которых также являются нейротрансмиттерами. В таблице 4 представлен перечень основных регуляторных пептидов кишечника. Эти вещества регулируют моторику желудочно-кишечного тракта (мотилин, энтероглюкагон, холецистокинин, панкреатический полипептид, пептид тирозин-тирозин), секреторную активность (гастрин, секретин, холецистокинин, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, нейротензин), болевую чувствительность (субстанция Р, опиоидные пептиды), пролиферацию эпителия кишечника (энтероглюкагон), а также осуществляют регуляцию выработки других гормональных веществ (соматостатин, бомбезин).

Регуляторные пептиды кишечника

А. А ynsley — Green , 1990

Стимулирует секрецию кислоты в желудке

ЦНС, верхние отделы ЖКТ (выброс при ваго-вагальных рефлексах)

Сокращение желчного пузыря и секреция панкреатических ферментов

верхние отделы ЖКТ

Повышает секрецию бикарбонатов поджелудочной железой

Стимулирует распад гликогена в печени

Тощая кишка и толстая кишка

Стимулирует пролиферацию слизистой кишечника, моторику

Угнетает секрецию энзимов поджелудочной железы и сокращения желчного пузыря

Желудочный ингибирующий пептид*

верхние отделы ЖКТ

Усиление секреции инсулина

верхние отделы ЖКТ

Усиление моторики ЖКТ

Вазоактивный интестинальный пептид#

Нейротрансмиттер в секретомоторных нейронах, стимулирует вазодилятацию и расслабление гладких мышц

Кишечник ЦНС, легкие

Стимулирует высвобождение гормонов кишечника

Кишечник, ЦНС (выброс при ваго-вагальных рефлексах)

Угнетает высвобождение гормонов кишечника

Тощая кишка, ЦНС

Задерживает опорожнение желудка, снижает секрецию кислоты

Кишечник, ЦНС, кожа

Передача болевых импульсов

PYY (пептид тирозин тирозин)*

Угнетает моторику и секрецию кислоты в желудке

Примечание: *- гормон, #- нейротрансмиттер

По аналогии с нервной регуляцией, в эндокринной регуляции функций желудочно-кишечного тракта роль «надстройки» выполняет центральная эндокринная система. Наиболее выраженным влиянием на деятельность желудочно-кишечного тракта обладают гормоны, относящиеся к гормонам стресса, то есть активность которых повышается при различных стрессорных воздействиях — глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, соматотропный гормон. При этом значимые эффекты получены при воздействии данных гормонов в период молочного вскармливания и при переходе на взрослый тип питания, а во взрослом состоянии эффект практически не выражен.

Таким образом, регуляторные системы желудочно-кишечного тракта имеют сложную иерархию, но большая часть функций регулируется на местном уровне.

Реализуются регуляторные нарушения на уровне моторики или чувствительности.

Нарушения моторики могут выражаться в увеличении или уменьшении амплитуды перистальтических (то есть возникающих в ответ на прием пищи) сокращений; возможны, особенно у недоношенных детей, нарушения соотношений фаз моторной активности в покое, а также нарушения координации сокращений различных отделов желудочно-кишечного тракта.

В возникновении функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (халазии кардии, гастроэзофагеального рефлюкса, пилороспазма) играют роль снижение перистальтической активности пищевода, увеличение времени расслабления кардиального сфинктера, снижение эвакуаторной функции желудка, нарушение координации моторики желудка и 12-перстной кишки. Наиболее тяжелые нарушения моторики покоя – отсутствие моторного мигрирующего комплекса встречаются у глубоко недоношенных детей, а у детей других возрастных категорий характерны лишь для такого тяжелого заболевания как синдром псевдообструкции. Может нарушаться также амплитуда и длительность сокращений 2 фазы “голодной моторики”.

В патогенезе функциональных нарушений нижних отделов кишечника большую роль играют также нарушения моторики. Они являются ведущими при развитии функциональных запоров. По топографии хронические запоры можно разделить на кологенные, проктогенные и смешанные. Кологенные запоры связаны с изменением тонуса кишечной стенки (гипо-, атония, гипертонус), изменениями соотношений фаз моторной активности, градиента внутрикишечного давления. При гипо- и атонии отмечается ослабление перистальтических сокращений и сокращений моторного мигрирующего комплекса, при гипертонусе усиливаются непропульсивные сегментирующие и антиперистальтические движения толстой кишки. Указанные изменения моторики являются следствием дисбаланса тормозящих и стимулирующих нейрогуморальных влияний на моторную функцию. В патогенезе проктогенных запоров играют роль изменение резервуарной функции прямой кишки, спазм внутреннего сфинктера.

Механизмы нарушений моторики тонкой кишки являются менее изученными, но можно предположить, что они сходны с теми, которые имеют место при изменениях верхних и нижних отделов. Вероятно, они являются ведущими при коликах. Это подтверждается обнаружением у детей с коликами повышенного уровня мотилина.

При ряде заболеваний, большую роль в возникновении болевого синдрома, сопровождающего ряд функциональных нарушений, играет повышение или понижение порога болевой чувствительности. Например, при хронических запорах, длительное растяжение полости толстой кишки снижает соматическую чувствительность, и позыв на дефекацию возникает при более высоком внутрикишечном давлении.

Есть основания предполагать, что нарушения моторики в тонкой кишке могут сопровождаться вторичными нарушениями кишечной секреции, поскольку последняя увеличивается при растяжении стенки кишки.

В патогенезе функциональных нарушений могут играть роль изменения физиологических актов, происходящих с участием произвольной мускулатуры. Это, например, изменение акта глотания при аэрофагии, дисфункция мышц тазового дна при запорах. Так, дисфункция мышц тазового дна – спазм леваторов и недостаточное опущение тазовой диафрагмы или (второй механизм) – недостаточная релаксация пуборектальной мышцы имеет место при проктогенных запорах. В результате указанных изменений не происходит достаточного выпрямления прямой кишки и вектор движения каловых масс приходится соответственно на переднюю или заднюю стенку прямой кишки. Стенка растягивается вплоть до образования выпячиваний и каловых камней в нем. Дополнительным фактором может быть недостаточное расслабление анального сфинктера. Этиологически дисфункции произвольной мускулатуры могут быть связаны с нарушением регуляторной функции центральной нервной системы.

Возрастные особенности регуляции функций ЖКТ у новорожденных.

Сложная система регуляции функций желудочно-кишечного тракта определяет такое разнообразие функциональных нарушений. У новорожденных имеется особая предрасположенность к функциональным нарушениям. Во-первых, период новорожденности является критическим периодом, в котором происходит становление функций желудочно-кишечного тракта: осуществляется переход на самостоятельное питание, за первый месяц жизни объем питания резко возрастает, происходит становление биоценоза кишечника и т.д. Во-вторых, ряд заболеваний периода новорожденности и ятрогенных вмешательств, не затрагивающих непосредственно желудочно-кишечный тракт, могут повлиять на его функции. Поэтому дети в период новорожденности могут рассматриваться как группа повышенного риска возникновения функциональных нарушений.

Становление функций желудочно-кишечного тракта:

Адренэргические, холинэргические и нитрергические нейроны появляются у плода в пищеводе с 5 недель гестации, в анальном канале – к 12 неделям. Контакты между мышцами и нервами формируются с 10 по 26 неделю. У недоношенных детей существует особенность распределения нейронов НСК, которая может приводить к изменениям моторики. Так, у недоношенных детей до 32 недель гестации выявляется разница в плотности расположения нейронов НСК в тонкой кишке: на мезентериальной стенке плотность нейронов выше, а на противоположной – ниже. Указанные особенности, наряду с другими, приводят к своеобразным изменениям моторики желудочно-кишечного тракта. Известно, что у взрослых и детей старшего возраста в период паузы между приемами пищи моторная активность имеет определенную циклическую последовательность. Метод манометрии позволяет выделить 3 фазы в каждом цикле. Циклы повторяются каждые 60-90 минут. Первая фаза – это фаза относительного покоя, вторая фаза – фаза нерегулярных сокращений, и, наконец, третья фаза – комплекс регулярных сокращений (мигрирующий моторный комплекс), продвигающихся в дистальном направлении. Наличие третьей фазы необходимо для очищения кишечника от остатков непереваренной пищи, бактерий и т.п. Отсутствие этой фазы резко повышает риск инфекционных поражений кишечника. У недоношенных детей в период пауз между кормлениями моторика 12-перстной и тонкой кишки существенно отличается от доношенных. Не сформирована 3 фаза (ММК) «голодной моторики», длительность кластеров сокращений 2 фазы в 12-перстной кишке короче, моторика желудка и 12-перстной кишки некоординирована: процент координированных сокращений у недоношенных – 5%, у доношенных – 31%, у взрослых людей – 60% (координация необходима для эффективного опорожнения желудка). Продвижение волны координированных сокращений у доношенных и недоношенных осуществляется со скоростью примерно в 2 раза меньшей, чем у взрослых, без существенной разницы между доношенными и недоношенными.

Собственные гормоны кишечника обнаруживаются у плода на 6-16 неделе гестации. На протяжении беременности их спектр и концентрации меняются. Возможно, эти изменения играют одну из ключевых ролей в становлении функций ЖКТ. У недоношенных детей ниже концентрация панкреатического полипептида, мотилина и нейротензина. Возможно, эти особенности играют адаптивную роль (усиление переваривающей функции при снижении моторики), но в то же время не позволяют недоношенному быстро и адакватно реагировать на изменение объема кормления. В отличие от доношенных детей у недоношенных не происходит изменение профиля собственных гормонов кишечника в ответ на кормление. Однако, в среднем, через 2.5 дня регулярного кормления молоком появляются сходные с доношенными детьми реакции на прием пищи. Причем для получения данного эффекта достаточно очень небольших количеств молока, что подтверждает правильность метода «минимального энтерального (или трофического) питания». С другой стороны, на полном парентеральном питании повышение выработки перечисленных гормонов отсутствует.

У доношенного новорожденного снижено по сравнению со взрослыми число нейронов, вырабатывающих субстанцию Р и VIP в циркулярных мышцах толстой кишки при сравнимом со взрослыми уровнем данных гормонов в крови, но к 3 неделям жизни число нейронов, вырабатывающих субстанцию Р возрастает с 1-6% до18-26%, а число нейронов, вырабатывающих VIP — с 22-33% по 52-62% от общего числа нейронов.

Концентрация гормонов кишечника у новорожденных аналогична их концентрации у взрослых людей в период голодания, а концентрация гастрина и ВИП даже выше. С высоким уровнем ВИП возможно, связан низкий тонус сфинктеров. При этом реакция на гастрин (также обнаруживаемый в высокой концентрации в крови) и мотилин у новорожденных снижена. Вероятно, имеют место некоторые особенности регуляции функций рецепторов к данным веществам.

Функциональное созревание НСК продолжается до 12-18 месяцев жизни.

Особенности регуляторных механизмов кишечника у детей, перенесших стрессорные воздействия в перинатальный период (асфиксия, СДР и др.)

Любые стрессорные воздействия у новорожденного (СДР, инфекции и т.д.) способны изменять активность ВНС. Работы Е.В. Неудахина показывают, что у детей с перинатальным поражением ЦНС имеется типичная картина стрессорной реакции в виде симпатикотонии, которая при тяжелых поражениях сменяется парасимпатикотонией, причем быстрота “срыва” адаптации коррелирует с тяжестью поражения ЦНС. Нисходящее влияние ЦНС и ВНС, несомненно, способно изменять функции кишечника. Известно, например, что хронический стресс четко ассоциируется с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника (СРК) у взрослых. Эндокринная система кишечника способна реагировать на изменение жизненно-важных функций как непосредственно, так и под влиянием центральной регуляции. Так, при асфиксии у доношенных детей повышается секреция мотилина, VIP, панкреатического полипептида, нейротензина и энтероглюкагона. Особенно отчетливо выражено повышение концентрации мотилина, с чем может быть связано преждевременное отхождение мекония, остальные названные пептиды могут участвовать в изменении висцерального кровотока.

Особенности регуляции функций кишечника у детей, не получавших молозива и грудного молока.

Отсутствие пищи в полости кишечника, изменение ее состава могут сказываться на становлении функций желудочно-кишечного тракта. Многие из гормоноподобных веществ обнаруживаются еще в околоплодных водах, откуда поступают в полость кишечника при заглатывании, и подготавливают его к усвоению пищи. После рождения начало энтерального питания ведет к изменению процессов пролиферации эпителия кишечника, активности ферментов, моторики ЖКТ. У доношенных первое кормление грудным молоком вызывает быстрый подъем уровня инсулина, гормона роста, гастрина и энтероглюкагона в крови. Возможно, эти изменения связаны с наличием в грудном молоке ряда гормонов и гормоноподобных веществ. Если же кормление начинается с введения 10% декстрозы, то повышение энтероглюкагона (отвечает за процессы роста в слизистой оболочке и моторику) у таких детей не происходит. Более того, существуют отличия в уровне гормонов у детей, вскармливаемых грудным молоком и смесью: так, на 6 сутки у доношенных детей, вскармливаемых искусственно, выше уровень желудочного ингибирующего пептида, повышающего уровень инсулина. Существует также разница в продукции мотилина и нейротензина. Более того, разница в продукции эндогенных гормонов на искусственном и естественном вскармливании сохраняется даже у детей в возрасте 9 мес.

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание, в отличие от трофического питания задерживает формирование нормального эндокринного ответа на прием пищи. Хорошо известны изменения структурного характера, происходящие в слизистой оболочке кишки при длительном парентеральном питании. Нарушается также становление нормального биоценоза кишки в связи с отсутствием субстрата для симбионтных бактерий.

Таким образом, нарушение процессов адаптации в неонатальном периоде и ряд ятрогенных факторов не только делает детей первых месяцев жизни группой риска по формированию функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но и может стать основой для закрепления аномальной реактивности желудочно-кишечного тракта в последующем.

Современная концепция патогенеза функциональных нарушений ЖКТ исходит из того, что традиционная редукционистская модель трактовки симптомов (когда каждый симптом рассматривается как следствие единственной причины) не подходит для рассмотрения данной группы заболеваний. В основу современной концепции, изложенной в материалах Межнационального Согласительного Протокола по Функциональным Нарушениям Желудочно-Кишечного Тракта (Рим 2), положена идея, рассматривающая появление каждого симптома как следствие физиологических сдвигов, имеющих полиэтиологичное происхождение. Например, боль в животе может быть обусловлена сочетанием нарушений моторики, чувствительности, нарушением взаимоотношений мозг-кишка. Именно поэтому в основу 2 Римской классификации функциональных нарушений положены симптомологические критерии, которые разделены на группы соответственно отделам ЖКТ (таблица 5). Как основные этиопатогенетические звенья рассматриваются нарушения моторики, висцеральная гиперчувствительность, воспаление, взаимоотношения мозг-кишка, в том числе опосредованные нейропептидами, психосоциальные факторы.

Классификация функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей

(выдержка из 2 Римской классификации ФН ЖКТ, раздел G)

www.medvuz.com

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляют группу разнородных состояний, которые являются общими для населения большинства стран — от Западной Европы до стран третьего мира. Поскольку все эти функциональные нарушения повсеместно проявляются достаточно широким диапазоном симптомов, пациенты могут попадать для оказания первой помощи как к хирургам, так и к терапевтам. Суммарная стоимость лечения этих нарушений огромна. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта выявляются приблизительно у 50 % всех пациентов, направленных к врачу-гастроэнтерологу.

2. Каков диапазон симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

Функциональные расстройства могут возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, от пищевода до анального канала. Симптомы функциональных расстройств весьма разнообразны и включают чувство подкатывания комка к горлу, ру-минацию (отрыжку и пережевывание пищевых комков), дисфункцию желчного пузыря и/или сфинктера Одди с болями типа желчных колик, а также симптомы со стороны аноректальной области. Синдром раздраженной кишки, который также относится к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта, может вызывать боли или чувство дискомфорта в животе, изменение частоты или консистенции стула, вздутие живота, затруднение при дефекации и увеличение количества слизи в кале.

3. Какова эпидемиология функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

Синдром раздраженной кишки — самое распространенное из функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. По данным обследования 400 000 семей в США в 1990 г. установлено, что из всех обследованных у 2 /3 имелись один или более симптомов функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но большинство из этих людей предпочитали не обращаться за медицинской помощью. К симптомам, которые наиболее часто заставляют пациентов обращаться к врачу, относятся боли в животе и недержание кала. Многие обращаются за медицинской помощью по поводу функциональных болей в груди, функциональной диспепсии, синдрома раздраженной кишки, хронических функциональных болей в животе и функциональных желчных колик. У женщин преимущественно обнаруживаются синдром раздраженной кишки, функциональные запоры и функциональные желчные колики. Частота обращения за медицинской помощью по поводу функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта уменьшается по мере увеличения возрастного показателя, однако увеличивается среди групп населения с низким доходом. Нередко функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта выявляются у людей, которые часто посещают врачей по поводу заболеваний, не связанных с органами желудочно-кишечного тракта (например с жалобами на головную боль и боли в мышцах).

4. Каковы потенциальные сложности диагностики функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

Анамнез заболевания обеспечивает наиболее важную информацию для диагностики и классификации функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. При наличии синдрома раздраженной кишки только анамнез позволяет получить информацию, необходимую для постановки правильного диагноза, поскольку у таких пациентов не выявляется никаких изменений, ни при объективном обследовании, ни при лабораторных и инструментальных исследованиях.

В основе функциональных расстройств лежат нарушения физиологии (т. е. функций) органов и систем. Анатомические (т. е. структурные) нарушения при этом отсутствуют, за исключением тех случаев, когда хронические физиологические нарушения приводят к развитию вторичных анатомических изменений (возникновение геморроя или дивертикулов толстой кишки при хроническом синдроме раздраженной кишки). Врачи, как правило, хорошо знают диагностику и лечение различных анатомических нарушений, поскольку современный уровень рентгенологических и эндоскопических методов обследования не очень высок, а методы исследования физиологии органов желудочно-кишечного тракта развиты не столь хорошо. Таким образом, диагностика функциональных нарушений зависит прежде всего от клинического (субъективного) мышления врача, а не от данных лабораторных исследований (объективных данных).

Кроме того, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта являются хроническими, и время от времени происходит их обострение и стихание. При лечении функциональных расстройств основное внимание необходимо уделять избавлению пациента от неприятных симптомов. Поскольку симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта имеют тенденцию к рецидивированию, а объективных критериев для постановки диагноза недостаточно, всякий раз, когда симптомы возобновляются, диагностика сводится в основном к опросу пациента. При этом нередко выполняется очень много ненужных диагностических исследований. По этим причинам врачи часто сомневаются в точности окончательного диагноза функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

5. Каковы причины развития симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

До 1980-х гг. все функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта объяснялись нарушениями его двигательной активности. По мере развития современных методик изучения двигательной активности желудочно-кишечного тракта стало очевидно, что патологическая, или повышенная, сократимость кишки далеко не всегда являлись причиной отмечаемых пациентами болей или других симптомов. И наоборот, когда регистрировались какие-либо отклонения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, пациенты часто не предъявляли никаких жалоб. Корреляция между различными клиническими симптомами и нарушениями двигательной активности желудочно-кишечного тракта достаточно невысока.

После того как было установлено, что основную роль в возникновении функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта играют отнюдь не нарушения двигательной активности, в 80-е гг. была предложена теория психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта. Однако большинство людей с симптомами синдрома раздраженной кишки, которые не обращались за медицинской помощью, психически были вполне здоровы, ничем не отличаясь по этим показателям от контрольной группы здоровых людей. Стало ясно, что одной только теорией психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта нельзя объяснить возникновение этих функциональных нарушений. В последнее десятилетие, согласно основной теории, объясняющей появление клинических симптомов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, у таких пациентов имеется нарушенное восприятие ноциоцеп-тивных импульсов, которые интерпретируются пациентами как боли или другие симптомы. На восприятие болей могут влиять культурные, социальные, психологические и межличностные факторы. Эта теория не противоречит биопсихосоциальной модели болезни, в отличие от традиционной биомедицинской модели.

6. Какова классификация функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

До недавнего времени функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляли достаточно хаотический массив симптомов и синдромов. Различные исследования были затруднены, поскольку популяции людей, которые должны подвергаться обследованию, были слишком разнородны. В 1988 г. на XIII Международном конгрессе по гастроэнтерологии в Риме был организован круглый стол, экспертов-гастроэнтерологов с целью установить критерии для постановки диагноза синдрома раздраженной кишки. На следующий год Вторая римская рабочая группа предложила классификацию всех функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, определила критерии постановки диагноза и принципиальный подход к лечению каждого заболевания.

У многих пациентов встречаются признаки более чем одного функционального расстройства, при этом в некоторых случаях различные симптомы могут перекрывать друг друга, что в значительной степени затрудняет классификацию и диагностику расстройств и попытки отнести их к какому-либо одному классу. Например, синдром раздраженной кишки обычно сопровождается функциональными болями в желудке или функциональной диспепсией. Пациенты с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта для оказания первой помощи нередко попадают к самым разным врачам терапевтического и хирургического профиля — от кардиологов до гинекологов.

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

А. Расстройства пищевода

А1. Чувство подкатывания комка к горлу

А2. Синдром руминации (срыгивание и пережевывание пищи)

A3. Функциональная боль в груди

А4. Функциональная изжога

А5. Функциональная дисфагия

А6. Неустановленные функциональные расстройства пищевода В. Расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки

B1. Функциональная диспепсия

В1а. Функциональная диспепсия, напоминающая язвенную болезнь

В1b. Функциональная диспепсия, связанная с нарушением двигательной активности желудочно-кишечного тракта В1с. Функциональная диспепсия неустановленного характера

С. Расстройства кишки

С1. Синдром раздраженной кишки

С2. Функциональное вздутие живота

СЗ. Функциональный запор

С4. Функциональная диарея

С5. Функциональные нарушения кишки неустановленного характера D. Функциональные боли в животе

D1. Синдром функциональных болей в животе

D2. Функциональные боли в животе неустановленного характера Е. Расстройства желчевыводящей системы

Е1. Дисфункция желчного пузыря

Е2. Дисфункция сфинктера Одди F. Расстройства аноректальной области

F1. Функциональное недержание кала

F2. Функциональные боли в аноректальной области

F2a. Синдром мышцы, поднимающей задний проход (т. levatorani) F2b. Proctalgia fugax (прокталгия)

F3. Дисхезия (затруднения при дефекации) F3a. Нарушение функций тазового дна F3b. Нарушение функций внутреннего анального сфинктера

F4. Функциональные расстройства аноректальной области неустановленного характера

7. Что такое критерии, основанные на симптомах заболевания? Почему они так важны?

Критерии, основанные на симптомах заболевания,— это специфические группировки признаков, которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагноза имеет первостепенное значение. Критерии, основанные на симптомах, преследуют цель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения в зависимости от проявлений заболевания. Результаты различных методов лечения могут затем оцениваться и сравниваться с таковыми в хорошо изученных группах пациентов.

Традиционный подход к пациентам с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта состоял в осуществлении чрезмерного количества лабораторных и инструментальных исследований, причем выполненных не один раз, а многократно, для того чтобы установить наличие физиологических, а не анатомических нарушений. Исследования, применяющие критерии, основанные на симптомах, позволяют врачам анализировать прогностическое значение групповых признаков для выделения пациентов с функциональными нарушениями, с тем чтобы совершенствовать диагностику и тактику лечения и свести к минимуму использование дорогих, инвазивных и ненужных исследований.

8. Каковы основанные на симптомах критерии для диагностики синдрома раздраженной кишки?

У пациентов с синдромом раздраженной кишки должны проявляться следующие критерии по крайней мере в течение 3 мес (либо непрерывно, либо периодически): 1. Боли или дискомфорт в животе, которые:

а) облегчаются после дефекации и (или);

б) связаны с изменением частоты дефекации и (или);

в) связаны с изменением консистенции стула.

2. Два или более из следующих признаков (которые встречаются по крайней мере в 25 % случаев):

а) изменение частоты стула;

б) изменение формы стула (либо слишком твердый, либо слишком мягкий);

в) нарушение акта дефекации (с выраженным напряжением, неотложные позывы на дефекацию, неполная дефекация);

г) выделение слизи из анального канала;

д) вздутие живота.

9. Опишите различные клинические проявления синдрома раздраженной кишки.

Синдром раздраженной кишки обычно проявляется в виде двух клинических вариантов — циклического и спастического. Циклический вариант заболевания встречается наиболее часто, тяжесть его варьирует от вполне умеренной до функционального истощения. У пациентов возникает частый стул, консистенция которого может изменяться от очень твердого кала до очень мягкого или даже водянистого, часто с неотложными позывами на дефекацию, болями в животе или вздутием живота. Цикличность заболевания может быть нерегулярной, тяжесть его меняется, что в значительной степени затрудняет сбор анамнеза. У женщин кишечные циклы могут рецидивировать параллельно менструальному циклу.

Спастический вариант заболевания развивается вследствие повышенной сократительной активности и гиперреактивности ободочной кишки, обычно нисходящего ее отдела. Спастические симптомы могут наслаиваться на циклический вариант течения заболевания, что у таких пациентов, по сравнению с пациентами с обычным циклическим вариантом течения заболевания, затрудняет процесс постановки диагноза и выбор тактики лечения.

10. Каковы специфические характеристики циклического варианта течения синдрома раздраженной кишки?

Синдром раздраженной кишки часто описывается как циклическое заболевание с преобладанием либо запоров, либо поносов. По данным Римской классификации, функциональные запоры и поносы существуют отдельно от синдрома раздраженной кишки.

Как показано на графике, в течение фазы А цикла заболевания частота и объем стула нормальные. В течение фазы В частота и объем стула несколько уменьшаются. Хотя для описания этой фазы нередко используется термин «запор», на самом деле это неверно, поскольку у пациентов стул может быть либо ежедневно, либо через день. Кал может становиться твердым и сопровождаться выделением большого количества газов, а после дефекации остается чувство не полностью освобожденной прямой кишки. Эта фаза может продолжаться от 1-2 до многих дней.

В конечном счете фаза В переходит в фазу С, так называемую фазу быстрой эвакуации, или фазу «выброса», обычно продолжающуюся 1-2 дня. Твердый кал и выделение из прямой кишки газа сменяются мягким или даже водянистым калом, который пациент может характеризовать как «понос», что также неправильно. Во время этой фазы заболевания могут возникать и проходящие схваткообразные боли в животе. Циклический характер заболевания может быть как регулярным, так и нерегулярным, с продолжительными периодами нормальной функции кишки. Фаза В, или медленная фаза, может быть связана с насыщением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, непереносимостью жирных кислот, эмоциональной неустойчивостью и ослаблением концентрации кала. После фазы выброса у пациентов наступает различный по длительности период нормальной функции кишки, продолжающийся до тех пор, пока не начнется новый цикл.

11. Какие факторы могут утяжелять циклическое течение синдрома раздраженной кишки?

К провоцирующим факторам относятся изменения в диете, стрессовые ситуации, уровень физической активности и характер работы, финансовое состояние и семейное положение, а также бытовые условия. Лучшей профилактикой обострений циклической формы синдрома раздраженной кишки является ежедневное регулярное осуществление профилактических мероприятий, в т. ч. исключение различных провоцирующих факторов. Часто для объяснения причины очередного обострения заболевания не удается идентифицировать какие-либо провоцирующие факторы. Отсутствие возможности управлять процессом дефекации и контролировать другие проявления заболевания действует очень тяжело на психический статус пациентов с синдромом раздраженной кишки, особенно на пациентов с различными нервно-психическими расстройствами.

Пациенты с синдромом раздраженной кишки должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекации. Уменьшение или полное исключение из диеты жирных пищевых продуктов может способствовать длительной ремиссии заболевания.

12. Какова тактика лечения пациентов с циклической формой синдрома раздраженной кишки?

При синдромах функциональных расстройств кишки частый жидкий стул является счастливым даром, редкий и твердый — проклятием.

Цель лечения пациентов с циклической формой синдрома раздраженной кишки состоит в том, чтобы уменьшить амплитуду циклического характера заболевания и упорядочить стул. Основной задачей является предотвращение развития «медленной» фазы (фазы В) с помощью назначения диеты и препаратов, которые способствуют возникновению оформленного объемного кала.

Такие пациенты ежедневно должны принимать псиллиум (psyllium) или препараты на основе метилцеллюлозы, формирующие объем каловых масс. Осмотическое действие этих препаратов позволяет задерживать воду в каловых массах, смягчая их и тем самым облегчая прохождение их по кишке и собственно акт дефекации. Препараты, формирующие объем каловых масс, необходимо принимать во время основного приема пищи днем или дробными дозами с таким расчетом, чтобы препарат равномерно смешивался с калом. Одной или двух столовых ложек препарата в сутки обычно достаточно, однако доза может быть изменена самим пациентом с таким расчетом, чтобы стул был всегда мягким и объемным. Формирование мягкого и объемного кала, как правило, является вполне достаточным лечением пациентов с циклическим течением синдрома раздраженной кишки. Препараты, создающие объем кала, назначаемые во время «медленной» фазы (фазы В) заболевания, нередко вызывают чувство переполнения и дискомфорт в желудке; следовательно, перед приемом таких препаратов у пациентов с затруднением дефекации надо назначать легкие слабительные средства.

Иногда препараты, формирующие объем каловых масс, смягчают кал, но не облегчают его прохождение по кишке, вследствие чего увеличиваются вздутие живота, боли и чувство переполнения в желудке. Таким пациентам необходимо периодически назначать слабительные средства. Пациентам, которым часто или ежедневно в дополнение к препаратам, формирующим объем кала, необходимо принимать слабительные средства, обычно — раствор полиэтиленгликоля в дозе от одной пинты (

475 мл) до одной кварты (

950 мл). Поскольку раствор этиленгликоля быстро разрушается после смешивания, необходимое его количество следует приготавливать ежедневно.

Антихолинергические препараты и аналгетики ослабляют перистальтику кишки и поддерживают запор. Хотя эти препараты и обладают временным обезболивающим действием, они увеличивают «медленную» фазу (фазу В) заболевания, и поэтому не должны назначаться пациентам с синдромом раздраженной кишки, у которых не удается добиться оформленного кала.

13. На основании каких признаков можно предположить присоединение спастического компонента у пациентов с синдромом раздраженной кишки?

Гиперреактивность сигмовидной кишки может приводить к возникновению неотложных позывов на дефекацию или тенезмов, напряжению во время дефекации, появлению кала в виде тонких ленточек, болям в левых нижних отделах живота и появлению чувства незавершенности дефекации, которое требует нескольких попыток для полного опорожнения кишки. Спустя определенное время на фоне спастического варианта синдрома раздраженной кишки могут появляться соответствующие анатомические изменения, включая гипертрофию мышечной оболочки сигмовидной кишки, развитие геморроя и дивертикулов. У некоторых пациентов возникает выраженный желудочно-ободочный рефлекс, который представляет собой неотложные позывы на дефекацию во время приема пищи.

Эти симптомы в значительной степени беспокоят пациентов и заставляют их чаще обращаться за медицинской помощью. Симптомы спастического компонента синдрома раздраженной кишки достаточно сложно отличить от симптомов дистального воспалительного колита. Однако правильный диагноз можно довольно легко установить с помощью гибкой сигмоидоскопии.

14. Как лечить пациентов со спастическим вариантом течения синдрома раздраженной кишки?

Как и у пациентов с циклическим вариантом течения синдрома раздраженной кишки, у пациентов со спастическим компонентом основную роль в лечении играют стандартизированный распорядок дня и прием препаратов, формирующих мягкий объемный кал. Очень важно бросить курить. После того как удается добиться мягкого, объемного стула, пациентам со спастическим вариантом синдрома раздраженной кишки следует добавлять к лечению спазмолитические препараты (в частности антихо-линергические), соблюдая при этом осторожность, поскольку эти препараты в высоких дозах могут вызывать запоры. Очень часто хороший эффект оказывает прием дицикломина (бентила; dicyclomine, bentyl) в начальной дозе 20 мг перед сном. При необходимости дозу препарата увеличивают до 20 мг 2 раза в день. Если лечение ан-тихолинергическими препаратами уже начато, его нужно проводить постоянно и ежедневно для профилактики развития спастических реакций и болей, которые могут возникать при спорадическом приеме спазмолитических препаратов, если они принимаются только для купирования болевых приступов. Такая тактика (спорадический прием препаратов) обычно бывает неэффективна и требует дозировок, которые могут вызывать запор и усиливать симптомы заболевания.

Схему лечения необходимо определять для каждого пациента со спастическим вариантом синдрома раздраженной кишки индивидуально. При этом за пациентами обязательно должен наблюдать врач. Кроме того, пациенты как с циклической, так и со спастической формой синдрома раздраженной кишки должны научиться самостоятельно корректировать дозу препаратов, обеспечивающих необходимую консистенцию и объем стула, слабительных средств и спазмолитиков по мере обострения симптомов заболевания. Такое обучение требует определенных затрат времени и терпения как со стороны врача, так и со стороны пациента. Во время первого визита к врачу пациентов необходимо убедить в том, что можно добиться симптоматического улучшения. Кроме того, пациентам следует объяснить, что их не удастся быстро излечить от их заболевания полностью и что очень важно их активное участие в лечении.

15. Насколько интенсивно необходимо проводить обследование пациентов с синдромом раздраженной кишки?

Обследование пациентов с типичной клинической картиной циклической или спастической формы синдрома раздраженной кишки должно быть минимальным. Диагноз синдрома раздраженной кишки устанавливают на основании критериев, основанных на симптомах (см. выше), по возможности не прибегая к тяжелым инструментальным исследованиям.

Пациентам моложе 35 лет, которые хорошо реагируют на проводимое лечение, не требуется никакого дальнейшего обследования. У пациентов старше 35 лет, которые хорошо реагируют на лечение, и у пациентов любого возраста, которые реагируют на лечение не полностью, следует выполнить общеклинический анализ крови и гибкую сигмоидоскопию (ректороманоскопию).

Дополнительные исследования необходимо проводить у пациентов, у которых имеются симптомы, нетипичные для синдрома раздраженной кишки. При похудании пациентов и наличии у них анемии следует по крайней мере исследовать толстую кишку и функцию щитовидной железы. Частый жидкий стул в течение длительного времени требует проведения исследований для исключения инфекционных и воспалительных заболеваний. При выраженном газообразовании в кишке необходимо исключать наличие паразитарных инфекций (прежде всего лямблиоза) и непереносимость лактозы.

Если во время начального обследования пациентов не удалось обнаружить анатомических нарушений, следует ставить окончательный диагноз синдрома раздраженной кишки. Повторные исследования желудочно-кишечного тракта при рецидивирова-нии функциональных симптомов обычно не выявляют никакой органической патологии.

16. Необходимо ли применять какие-либо дополнительные способы диагностики и лечения у пациентов с функциональными нарушениями кишки и преобладанием запоров или поносов?

Пациенты с функциональными запорами в большинстве случаев труднее всего поддаются лечению. Их обычно наблюдают и лечат многие врачи. Такие пациенты, как правило, очень расстроены или сердиты и часто полностью «погружаются» в свою болезнь. Между нарушениями стула, которые приводят к вздутию живота, возникновением болей и возможностью пропальпировать через брюшную стенку плотные комки кала в ободочной кишке обычно проходит несколько недель. Подтверждают диагноз функционального запора с помощью рентгеноконтрастных маркеров. Начинать лечение таких пациентов необходимо с полного очищения кишки. Иногда для этого требуется в течение нескольких дней принимать препараты на основе по-лиэтиленгликоля. Прием только препаратов, формирующих объем каловых масс, обычно неэффективен; для поддерживающей терапии необходимо ежедневно принимать полиэтиленгликоль. Спазмолитических препаратов и аналгетиков, которые уменьшают двигательную активность толстой кишки, в этой группе пациентов лучше избегать. Сегментарная резекция ободочной кишки у таких пациентов не приводит к удовлетворительным результатам. Роль врача-терапевта в лечении таких пациентов состоит в том, чтобы поддерживать пациента, разрабатывать соответствующий режим для облегчения дефекации и стараться предохранить пациента от операционного стола.

Пациентам с синдромом раздраженной кишки и с преобладанием поноса необходимо проводить соответствующее обследование для выяснения причин развития хронического поноса. При истинной функциональной диарее часто наблюдается очень хорошая реакция на введение трициклических или других антидепрессантных препаратов.

17. Каков прогноз у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и синдромом раздраженной кишки?

Долговременный прогноз у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта зависит от вида выявленного нарушения. В целом пациенты с функциональными болями в животе труднее всего поддаются лечению и более часто вынуждены обращаться за медицинской помощью. Некоторые расстройства анорек-тальной области могут также вызывать боль или развитие выраженного недержания кала, что также достаточно трудно поддается лечению.

Пациентов с синдромом раздраженной кишки можно лечить достаточно успешно, и у большинства из них можно полностью восстановить нарушенные функции. Прогноз у таких пациентов в значительной степени зависит от знаний, умения и опыта врачей, занимающихся диагностикой и лечением пациентов с данным синдромом.

www.aorta.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *